La sostituzione dell'anca meno invasiva è la soluzione migliore per voi?

Trovare il chirurgo giusto e porre le domande giuste può aiutare a determinare se la protesi d'anca mininvasiva è adatta a voi.

La sostituzione dell'anca meno invasiva è la soluzione migliore per voi?

Trovare il chirurgo giusto e porre le domande giuste può aiutare a determinare se la protesi d'anca mininvasiva è adatta a voi.

Dal medico Archivi

La riduzione dei tagli sembra una buona cosa quando si tratta di una protesi d'anca. Ma gli esperti dicono che conoscere le domande giuste da porre è fondamentale per determinare se questa nuova tecnica fa al caso vostro.

Una ricerca presentata di recente a una riunione di specialisti ortopedici mostra che spesso i pazienti non ottengono risultati migliori con la protesi d'anca minimamente invasiva rispetto a quelli che si sottopongono a una protesi d'anca standard.

I sostenitori della protesi d'anca minimamente invasiva affermano che le operazioni a piccola incisione possono ridurre la perdita di sangue, alleviare il dolore post-operatorio, ridurre i tempi di degenza, migliorare l'aspetto delle cicatrici e accelerare la guarigione. Nelle mani di chirurghi adeguatamente formati, i pazienti possono aspettarsi benefici un tempo inimmaginabili.

Richard A. Berger, medico, che ha perfezionato la tecnica, afferma che la maggior parte dei suoi pazienti torna a casa il giorno stesso dell'intervento e può camminare senza stampelle entro otto giorni. Afferma che la sua tecnica evita danni ai muscoli e ai tendini durante l'intervento. Berger è professore assistente presso il Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center di Chicago.

Ma i critici affermano che la protesi d'anca minimamente invasiva è troppo pubblicizzata e poco provata. Le prove scientifiche a suo sostegno provengono da un piccolo gruppo di innovatori entusiasti, sottolineano. Il cattivo posizionamento delle protesi dell'anca durante l'intervento può verificarsi più frequentemente, causando a sua volta dislocazioni dell'anca e dolore nel breve periodo o un fallimento a lungo termine.

E la curva di apprendimento può essere pericolosamente ripida. In un nuovo studio, il tasso di complicanze legate a una tecnica molto apprezzata nei primi 80 pazienti di un chirurgo esperto era quasi quattro volte superiore alla norma. Le complicazioni erano anche sproporzionatamente più gravi. Lo studio è stato presentato durante il recente meeting annuale dell'American Academy of Orthopaedic Surgery a Washington.

Gli esperti consigliano ai pazienti che stanno prendendo in considerazione l'intervento di protesi d'anca minimamente invasiva di informarsi sui pro e i contro dell'operazione e di scegliere con cura il proprio chirurgo.

Cercasi: Prove migliori

Gli esperti affermano che non ci sono prove scientifiche sufficienti su questa nuova forma di chirurgia per trarre conclusioni definitive.

Saranno necessarie ulteriori prove e una migliore valutazione della protesi d'anca minimamente invasiva "prima che queste tecniche siano raccomandate per una pratica clinica più diffusa", conclude una recente dichiarazione consultiva dell'Associazione americana dei chirurghi dell'anca e del ginocchio.

"Il numero di pazienti che hanno ottenuto benefici significativi, come camminare senza [stampelle o bastone] il giorno dopo l'intervento, è molto basso e l'intervento è stato eseguito da un sottogruppo molto ristretto di chirurghi", spiega Brian McGrory, MD, presidente del gruppo di esperti che ha redatto il parere dell'AAHKS.

Inoltre, i risultati a lungo termine rimangono sconosciuti, afferma Daniel J. Berry, MD, professore e presidente del dipartimento di chirurgia ortopedica della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.

L'obiettivo della sostituzione dell'articolazione è quello di ottenere "un impianto duraturo, ben funzionante" e privo di complicazioni, sottolinea Berry.

"È importante che i pazienti capiscano che se c'è un vantaggio nei metodi minimamente invasivi - e sottolineo 'se' - sarà solo per un periodo di tempo molto breve, qualche settimana o al massimo qualche mese", spiega Berry.

"Dopo di che, è probabile che i metodi convenzionali siano altrettanto validi o forse migliori".

Il dibattito sulla sostituzione dell'anca si scalda

Con la pubblicazione della nuova ricerca sulle complicanze della protesi d'anca minimamente invasiva, i critici hanno alzato il tiro.

"È giustificabile sottoporre i pazienti a questa curva di apprendimento?", si chiede Thomas S. Thornhill, medico, professore alla Harvard Medical School che utilizza personalmente la tecnica. "Sono preoccupato".

Se solo i chirurghi "miracolosi" possono ottenere risultati che "noi comuni mortali non possiamo ottenere", allora il tipico chirurgo ortopedico della comunità "non dovrebbe fare questa operazione", afferma Richard Rothman, MD, professore e presidente di ortopedia alla Thomas Jefferson University di Philadelphia.

Per la maggior parte delle persone, l'operazione di scelta è attualmente una normale sostituzione dell'anca.

"Siamo stati troppo educati per educare il pubblico in modo appropriato", afferma Rothman, che ha insegnato ed eseguito protesi totali dell'anca per decenni.

"Andrei in un posto comodo per me, dove posso avere un buon follow-up e un buon rapporto con il chirurgo", dice McGrory. "Quello che voglio davvero è un'anca stabile e senza dolore che duri a lungo".

Domande sulla protesi d'anca per il vostro chirurgo

Se state pensando di sottoporvi a una protesi d'anca minimamente invasiva, ecco alcune domande da discutere con il vostro chirurgo.

Che cos'è la protesi d'anca minimamente invasiva? Si utilizza un'unica incisione o due? Quanto sono lunghe le incisioni?

• "Minimamente invasivo" è un termine generico che descrive gli interventi con incisioni più corte rispetto agli 8-10 pollici standard utilizzati oggi dalla maggior parte dei chirurghi.

• La più semplice delle due tecniche impiega una singola "mini-incisione" di circa 5 pollici o meno, una modifica di tecniche collaudate nel tempo. La più impegnativa tecnica a "due incisioni" rappresenta un approccio radicalmente nuovo; in essa il chirurgo esegue l'intera operazione attraverso due minuscoli portali, ciascuno dei quali è spesso lungo meno di 5 cm.

• Sotto queste piccole incisioni si profilano grandi operazioni. Come in tutte le protesi totali dell'anca, il chirurgo taglia la parte superiore dell'osso della coscia (femore) e la sostituisce con uno stelo e una sfera artificiali. Sul lato dell'invasatura dell'anca viene inserito un cotile artificiale.

Sotto la pelle, l'operazione è uguale a quella di una normale protesi d'anca?

• I sostenitori della protesi d'anca minimamente invasiva affermano che riduce i danni a muscoli e tendini. I sostenitori della tecnica a due incisioni affermano che elimina completamente i danni a muscoli e tendini. Ma ci sono prove contrastanti per entrambe le affermazioni.

• In uno studio presentato alla riunione dell'AAOS, i ricercatori della Mayo Clinic hanno eseguito operazioni a due incisioni su 10 cadaveri. L'intervento "ha tagliato o danneggiato quantità misurabili di muscoli o tendini in tutti i casi", hanno concluso.

Quali sono i potenziali limiti di una protesi d'anca minimamente invasiva?

• Durante la protesi d'anca mininvasiva, i chirurghi a volte non possono vedere ciò che stanno facendo. Ciò può comportare un posizionamento improprio degli impianti, che potrebbero dislocarsi, causare dolore o usurarsi più rapidamente.

La realtà delle complicazioni

Esistono complicazioni uniche per la protesi d'anca mini-invasiva? Quanto sono gravi? Qual è la sua esperienza personale con le complicazioni?

• Due studi presentati alla riunione dell'AAOS hanno fornito indizi inquietanti sulle complicazioni degli interventi a due incisioni. In una serie di 80 pazienti della Mayo Clinic, il 14% dei pazienti ha avuto complicazioni, quasi quattro volte superiori alla norma. I problemi includevano sette fratture del femore e un'infezione profonda.

• I pazienti dell'Università del Missouri a Columbia hanno subito un destino simile. Nove degli 87 pazienti (10%) hanno richiesto una seconda operazione all'anca entro sei mesi e 22 (25%) hanno subito lesioni ai nervi, con un tasso di problemi da tre a quattro volte superiore alla norma.

Quante operazioni ha effettuato con le sue tecniche attuali?

• Ogni tecnica ha una propria curva di apprendimento. Per la tecnica di mini-incisione, "è breve, probabilmente circa 10 casi", suggerisce Allan E. Gross, MD, professore e presidente di chirurgia ortopedica all'Università di Toronto.

• Per la tecnica a due incisioni, tuttavia, i chirurghi dovrebbero eseguire almeno 50 interventi a due incisioni all'anno, suggerisce Gross.

• "I pazienti dovrebbero rendersi conto che se intendono utilizzare un metodo minimamente invasivo, devono essere scettici sul fatto che tale procedura possa essere eseguita attualmente dalla maggior parte dei chirurghi con un tasso di complicanze altrettanto basso e una durata altrettanto elevata rispetto ai metodi convenzionali", suggerisce Berry della Mayo Clinic.

• "È difficile? Certo che è difficile. Dovreste rivolgervi a qualcuno con esperienza e formazione? Certo", afferma l'innovatore Berger.

I risultati a breve termine della protesi d'anca mininvasiva sono migliori di quelli ottenuti con le incisioni standard?

• Due studi clinici provocatori presentati alla riunione dell'AAOS suggeriscono che la tecnica della mini-incisione offre poco più di una cicatrice più corta. Uno studio condotto a Belfast, nell'Irlanda del Nord, ha messo a confronto più di 200 pazienti. L'altro studio, guidato da Rothman di Jefferson, ha coinvolto 120 pazienti.

• Sebbene gli interventi a breve e lunga incisione fossero ugualmente sicuri, nessuno dei vantaggi sperati della tecnica a mini-incisione si è materializzato in nessuno dei due studi. "Le dimensioni dell'incisione non contano", ha dichiarato Graham Bailie, medico, co-ricercatore dello studio irlandese.

• Per quanto riguarda la tecnica a due incisioni, i ricercatori non hanno ancora presentato studi testa a testa che la confrontino con una mini-incisione o con la tecnica standard.

Alcuni pazienti non sono particolarmente adatti a una protesi d'anca mini-invasiva?

• Sebbene vi sia disaccordo, la maggior parte degli esperti afferma che non è l'operazione giusta per i pazienti che hanno cosce e glutei eccessivamente carnosi o molto muscolosi, gravi deformità dell'anca o una precedente protesi dell'anca.

Può fornirmi i nomi di cinque o sei dei suoi pazienti con cui posso parlare di questo problema?

• Parlare con altre persone che hanno affrontato una protesi d'anca mini-invasiva può aiutare a decidere come procedere.