L'epinefrina è l'unico trattamento efficace per le reazioni allergiche gravi, chiamate anafilassi, ma le persone con prescrizioni per il farmaco salvavita spesso non portano con sé i loro autoiniettori e molti esitano a usarli.
All'orizzonte ci sono opzioni per l'epinefrina senza ago
Di Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
25 aprile 2022 C L'epinefrina è l'unico trattamento efficace per le reazioni allergiche gravi, chiamate anafilassi, ma le persone con prescrizioni per il farmaco salvavita spesso non hanno con sé i loro autoiniettori e molti esitano a usarli.
Tonya Winders, CEO e presidente dell'Allergy & Asthma Network, un'organizzazione no-profit per l'educazione e la difesa, ha un'adolescente con allergie alimentari. Conosco l'angoscia che le provoca il costante ricordo che ogni volta che mangia potrebbe essere a rischio di anafilassi, dice, per non parlare della scomodità, delle dimensioni, della paura dell'ago.
Le ricerche dimostrano che molte persone la pensano allo stesso modo.
In un sondaggio condotto su oltre 1.200 famiglie ai cui figli sono stati prescritti autoiniettori di epinefrina per l'allergia alle arachidi, più della metà dei genitori ha dichiarato di avere paura di usare i dispositivi. Una revisione dei casi di anafilassi in tutto il mondo ha rilevato che meno di un quarto dei bambini e solo il 7% degli adulti con anafilassi ha ricevuto l'epinefrina prima di andare in ospedale, sottolineando il sottoutilizzo di questo farmaco salvavita.
Questi dati sono preoccupanti perché un ritardo nella somministrazione dell'epinefrina è associato a un rischio maggiore di morte per anafilassi.
Al meeting annuale dell'American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), tenutosi dal 25 al 28 febbraio a Phoenix, AZ, i ricercatori hanno discusso gli ostacoli all'uso dell'epinefrina e hanno presentato nuovi dati sui prodotti per l'epinefrina senza ago, che potrebbero essere disponibili l'anno prossimo.
Oltre all'ansia per gli aghi, altri fattori contribuiscono al mancato utilizzo dell'epinefrina. Per alcuni, il costo può essere un problema. Molte famiglie pagano da 50 a 150 dollari all'anno per gli autoiniettori di epinefrina, per tenerne uno a scuola, un altro al nido e uno a casa. I prezzi variano molto a seconda del prodotto, dell'assicurazione e della farmacia. E i costi possono aumentare in modo imprevedibile.
Anche il trasporto dei dispositivi può essere un po' fastidioso. Per le persone che per anni non hanno avuto reazioni anafilattiche o esposizioni accidentali, diventa più facile giustificare il fatto di lasciare l'epinefrina a casa e dire: "Beh, probabilmente questa volta non devo prenderla. Non devo assicurarmi di averla ovunque vada", dice Winders.
È comune che i bambini abbiano reazioni allergiche, a volte per la prima volta in assoluto, a scuola, in campeggio o in altri luoghi in cui l'epinefrina non è presente di routine. Anche quando gli autoiniettori di epinefrina sono disponibili, poche persone sono addestrate a usarli correttamente. E anche tra le persone a cui sono stati prescritti questi dispositivi, l'84% non ha saputo indicare il modo corretto di usarli.
Le sfide del Pronto Soccorso
Nonostante il riconoscimento dell'anafilassi e la disponibilità di epinefrina, c'è un motivo meno ovvio per cui alcune persone esitano a usare il farmaco: la riluttanza a recarsi al pronto soccorso.
Quando insegnano alle famiglie come gestire le allergie alimentari, i medici in genere dicono loro di portare il bambino con anafilassi al pronto soccorso per una valutazione dopo aver somministrato l'epinefrina. Questo è il modo in cui sono scritti la maggior parte dei piani d'azione per le allergie, afferma Andrew Winslow, medico, borsista di allergologia/immunologia presso l'Università della Carolina del Nord.
Parte del motivo è la possibilità che alcune reazioni anafilattiche siano bifasiche, ovvero che i sintomi si ripresentino entro 72 ore dal primo evento, nonostante la mancata riesposizione all'allergene dopo la completa scomparsa della prima serie di sintomi.
Quanto spesso si verifichino queste reazioni bifasiche non è così chiaro. Secondo i pochi dati pubblicati, Winslow afferma che la percentuale di casi di anafilassi bifasica può variare da meno dell'1% a quasi il 15%, anche se alcuni rapporti includono fattori scatenanti non alimentari come farmaci e punture di insetti.
Per definire meglio la frequenza delle reazioni bifasiche nei casi di anafilassi indotta da alimenti, Winslow e colleghi hanno esaminato le cartelle cliniche di bambini altamente allergici alle arachidi che hanno effettuato sfide alimentari orali in cui hanno mangiato arachidi come partecipanti a studi di immunoterapia orale e immunoterapia sublinguale presso l'UNC.
Tra le 113 prove alimentari orali, 44 hanno richiesto la somministrazione di epinefrina C e sei di queste hanno avuto bisogno di due dosi. I ricercatori hanno poi cercato di capire quanti di questi casi fossero considerati bifasici.
Ne hanno trovato solo uno: Un bambino di 7 anni ha sviluppato un'eruzione cutanea e sintomi gastrointestinali entro un'ora dalla sfida con le arachidi, poi due ore dopo ha iniziato a respirare e a tossire e ha avuto un'altra eruzione cutanea.
In conclusione: In uno studio clinico controllato con un'attenta raccolta di dati, l'anafilassi bifasica è molto rara, afferma Winslow, che ha presentato questi risultati su un poster alla riunione dell'AAAAI.
Un'altra domanda è per quanto tempo i pazienti trattati con epinefrina dovrebbero essere tenuti sotto osservazione in ospedale dopo la scomparsa dell'anafilassi: Due ore? Sei ore? Per tutta la notte?
Per determinare le conseguenze sanitarie ed economiche di un'osservazione prolungata al Pronto Soccorso, una simulazione guidata dall'allergologo pediatrico Marcus Shaker, MD, della Dartmouth Geisel School of Medicine, ha rilevato che 6 ore di osservazione danno un valore predittivo negativo marginale un po' più alto, ma non molto, rispetto a 1 ora di osservazione. Tuttavia, l'osservazione prolungata ha un prezzo elevato: da 68.000 a 230.000 dollari per ogni caso di anafilassi bifasica osservato, ha riferito Shaker alla riunione dell'AAAAI.
Il problema diventa quindi come identificare i soggetti a maggior rischio di anafilassi bifasica. In base a studi precedenti, le reazioni bifasiche sono più probabili nelle persone le cui prime reazioni sono state gravi, come nel caso in cui si sia stati intubati o ventilati o si siano richieste più di due dosi di epinefrina, dice Winslow.
L'uso dell'epinefrina non deve necessariamente essere collegato alla chiamata al 911, dice Shaker. Ma se si effettua il monitoraggio a casa, è molto importante assicurarsi di avere accesso ai soccorsi, ai servizi di emergenza e a un'ulteriore dose di epinefrina in caso di necessità. Queste decisioni sono sicuramente contestuali.
Prodotti senza ago
Nel frattempo, diverse aziende sperano di alleviare l'ansia legata all'uso dell'epinefrina proponendo prodotti senza ago.
ARS Pharmaceuticals di San Diego, CA, e Bryn Pharma di Raleigh, NC, stanno lavorando a versioni in spray nasale, mentre Aquestive Therapeutics di Warren, NJ, sta creando un prodotto sublinguale C simile alle strisce per l'alito Listerine che si dissolvono quando vengono posizionate sulla lingua.
L'epinefrina intranasale sarebbe una svolta, soprattutto se fosse più facile da trasportare, più economica e, soprattutto, efficace, afferma Brian Schroer, medico, direttore del reparto di allergologia e immunologia dell'Akron Children's Hospital di Akron, OH.
ARS Pharmaceuticals ha condotto una ricerca confrontando il modo in cui il corpo umano assorbe il suo prodotto in spray nasale (Neffy 1 milligrammo) con dati simili ottenuti da precedenti analisi di autoiniettori (EpiPen 0,3 mg e Symjepi 0,3 mg) e di iniezione intramuscolare manuale. In questa analisi, che l'azienda ha presentato su un poster alla riunione dell'AAAAI, l'epinefrina ha raggiunto la massima concentrazione nel sangue più velocemente con EpiPen (20 minuti), seguita da Symjepi e Neffy (entrambi 30 minuti) e dall'iniezione intramuscolare da 0,3 mg (45 minuti).
L'azienda ha sviluppato Neffy da 1 mg per essere paragonabile all'iniezione intramuscolare (IM) da 0,3 mg, che è stata il gold standard negli ospedali per decenni ed è considerata clinicamente equivalente agli autoiniettori di epinefrina. Non ci sono prove che la rapidità sia migliore in un periodo di tempo compreso tra 10 e 45 minuti per raggiungere la massima concentrazione ematica, afferma Richard Lowenthal, cofondatore e CEO di ARS Pharmaceuticals.
Bryn Pharma ha riferito che il suo prodotto in spray nasale (BRYN-NDS1C 6,6 mg) raggiunge la massima concentrazione ematica in circa 20 minuti, indipendentemente dal fatto che sia autosomministrato o somministrato da professionisti qualificati.
Aquestive Therapeutics sta sviluppando un prodotto delle dimensioni di un francobollo (AQST-109) che eroga epinefrina e inizia a dissolversi quando viene posto sotto la lingua. Non richiede acqua né deglutizione e la confezione è più sottile e più piccola di una carta di credito. Le analisi riportate alla riunione dell'AAAAI hanno dimostrato che l'epinefrina raggiunge la massima concentrazione nel sangue in circa 15 minuti.
Dopo le analisi sullo spray nasale da 1 milligrammo presentate alla riunione sulle allergie, ARS Pharmaceuticals prevede di presentare nuovi dati sulla dose da 2 milligrammi (per persone che pesano più di 30 chilogrammi, o circa 66 libbre) alla conferenza dell'American Academy of Pediatrics in autunno. L'azienda prevede l'approvazione e il lancio dello spray nasale da 2 milligrammi nel 2023.
"Avere un dispositivo di somministrazione senza ago aiuterebbe molte persone a superare la paura e, auspicabilmente, ad aumentare l'uso nell'anafilassi", ha dichiarato David Stukus, medico, allergologo-immunologo e professore di pediatria clinica al Nationwide Children's Hospital di Columbus, OH, che non è stato coinvolto in nessuno degli studi sulle alternative all'EpiPen.
E "non si tratta solo di allergie alimentari", afferma Stukus, "l'anafilassi può derivare da punture di veleno, farmaci o cause sconosciute".
