La linea guida aggiornata dell'ACG per la GERD affronta l'aumento del controllo della terapia con PPI

Scritto da Megan Brooks

3 dicembre 2021 -- Per la prima volta dal 2013, l'American College of Gastroenterology (ACG) ha pubblicato raccomandazioni aggiornate basate sull'evidenza e una guida pratica sulla valutazione e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), compresa la gestione farmacologica, dello stile di vita, chirurgica ed endoscopica.

Negli ultimi 8 anni, la comprensione delle diverse presentazioni della GERD, i miglioramenti nei test diagnostici e l'approccio alla gestione dei pazienti si sono evoluti, e c'è stato un esame più attento della terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) e dei suoi potenziali effetti collaterali, dicono gli autori della linea guida.

Sebbene gli IPP rimangano il "trattamento medico di scelta" per la GERD, numerosi studi hanno sollevato dubbi sugli eventi avversi.

"Ora sappiamo molto di più sugli eventi avversi dei PPI, nel senso che abbiamo altri 8 anni di esperienza" dalla linea guida del 2013, afferma il primo autore Philip O. Katz, MD, professore di medicina e direttore dei laboratori di motilità presso la Weill Cornell Medicine di New York City.

Questo aggiornamento sottolinea l'importanza di fare una diagnosi accurata e raccomanda la terapia con IPP "quando i pazienti hanno davvero la GERD e sono attenti a usare la dose efficace più bassa", dice Katz.

La linea guida è stata pubblicata online il 22 novembre sull'American Journal of Gastroenterology.

I benefici superano i rischi

La linea guida suggerisce di comunicare ai pazienti che gli IPP sono il trattamento medico più efficace per il GERD.

Alcuni studi hanno identificato un'associazione tra l'uso a lungo termine degli IPP e lo sviluppo di diverse condizioni avverse, tra cui infezioni intestinali, polmonite, cancro allo stomaco, fratture ossee legate all'osteoporosi, malattie renali croniche, carenze di alcune vitamine e minerali, infarti, ictus, demenza e morte precoce.

I medici devono tuttavia sottolineare che questi studi hanno dei difetti, non sono considerati definitivi e non stabiliscono un rapporto di causa-effetto tra gli IPP e le condizioni avverse.

Devono inoltre sottolineare ai pazienti che studi di alta qualità hanno rilevato che gli IPP non aumentano significativamente il rischio di nessuna di queste condizioni, tranne le infezioni intestinali.

Ai pazienti deve essere detto che per il trattamento del GERD, "i gastroenterologi sono generalmente d'accordo sul fatto che i benefici consolidati degli IPP superano di gran lunga i loro rischi teorici".

"Tutto ciò che è contenuto in questa linea guida ha senso", afferma Scott Gabbard, medico, gastroenterologo e capo sezione del Centro di Neurogastroenterologia e Motilità della Cleveland Clinic, che non ha partecipato allo sviluppo della linea guida.

"Una prova con un IPP per tutti coloro che presentano i sintomi tipici del GERD e la somministrazione a coloro che rispondono alla dose minima efficace è ancora la prima linea per tutti coloro che soffrono di GERD", afferma Gabbard.

Fare la diagnosi

Non esiste un gold standard per la diagnosi di GERD. La diagnosi si basa su una combinazione di sintomi, valutazione endoscopica della mucosa esofagea, monitoraggio del reflusso e risposta all'intervento terapeutico, afferma la linea guida.

Per i pazienti con i classici sintomi di bruciore di stomaco e rigurgito senza sintomi di allarme, gli autori raccomandano un periodo di prova di 8 settimane di PPI empirici una volta al giorno prima di un pasto. Se il paziente risponde, la linea guida raccomanda di provare a sospendere il farmaco.

La linea guida raccomanda l'endoscopia diagnostica dopo l'interruzione degli IPP per 2-4 settimane nei pazienti i cui sintomi classici non rispondono adeguatamente al trial empirico di IPP di 8 settimane o in quelli i cui sintomi ritornano quando gli IPP vengono sospesi.

Per i pazienti con dolore toracico ma senza bruciore di stomaco, che sono stati sottoposti a una valutazione adeguata per escludere una malattia cardiaca, la linea guida consiglia di eseguire test oggettivi per la GERD (endoscopia e/o monitoraggio del reflusso).

L'uso della deglutizione con bario solo come test diagnostico per la GERD non è raccomandato.

L'endoscopia dovrebbe essere il primo test per valutare i pazienti che presentano disfagia o altri sintomi di allarme, come perdita di peso e sanguinamento gastrointestinale, nonché per i pazienti con fattori di rischio per l'esofago di Barrett.

Per i pazienti in cui la diagnosi di GERD è sospetta ma non chiara e l'endoscopia non riesce a mostrare un'evidenza oggettiva di GERD, le linee guida consigliano il monitoraggio del reflusso al di fuori della terapia per stabilire la diagnosi.

Le linee guida sconsigliano il monitoraggio del reflusso fuori terapia solo come test diagnostico per GERD nei pazienti con evidenza endoscopica nota di esofagite da reflusso di Los Angeles (LA) di grado C o D o nei pazienti con esofago di Barrett a segmento lungo.

Anche la manometria ad alta risoluzione come test diagnostico per il GERD non è raccomandata.

Gestione medica della GERD

Le raccomandazioni per la gestione medica del GERD includono la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso o obesi, l'evitamento dei pasti entro le 2-3 ore prima di andare a letto, l'evitamento dei prodotti del tabacco e dei cibi scatenanti e l'elevazione della testa del letto per i sintomi notturni.

Il trattamento con un IPP è consigliato rispetto agli antagonisti dei recettori dell'istamina-2 per la guarigione e il mantenimento della guarigione dell'esofagite eosinofila. Si raccomanda l'assunzione di un IPP 30-60 minuti prima di un pasto piuttosto che al momento di coricarsi.

"L'uso della più bassa dose efficace di IPP è raccomandato e logico, ma deve essere individualizzato", si legge nella linea guida.

Esiste un "razionale concettuale" per la sperimentazione di un cambio di IPP per i pazienti che non rispondono a un IPP. Tuttavia, il passaggio più di una volta a un altro IPP "non può essere supportato", afferma la linea guida.

Gabbard ha affermato che il consiglio di cambiare IPP nei pazienti che non rispondono è particolarmente utile.

"Nella pratica clinica, vedo pazienti che provano un IPP e, se non funziona, il medico li mette sotto un altro IPP, poi un altro e un altro ancora, finché non arrivano a cinque IPP e non ottengono nulla", afferma.

"Questa nuova linea guida è molto utile per dire che se un paziente ha sintomi di GERD che non rispondono a un PPI, si può fare uno switch. Ma se non funziona, bisogna avere una soglia bassa per eseguire il test del pH per determinare se il paziente ha veramente il reflusso o no", dice Gabbard.

"Alcuni studi suggeriscono che fino al 75% dei pazienti che non rispondono ai PPI in realtà non hanno il reflusso. Si tratta di bruciori di stomaco funzionali, che non sono reflusso e vengono trattati senza PPI", osserva.

Un'area di controversia riguarda la brusca interruzione degli IPP e la potenziale ipersecrezione acida di rimbalzo, con conseguente aumento dei sintomi di reflusso. Sebbene ciò sia stato riscontrato in pazienti sani di controllo, mancano prove solide di un aumento dei sintomi dopo la brusca sospensione degli IPP.

La linea guida non formula "alcuna raccomandazione definitiva sul fatto che lo svezzamento o l'interruzione brusca degli IPP sia un approccio migliore, a causa della mancanza di prove", afferma Katz.

Per i pazienti con GERD senza esofagite erosiva o esofago di Barrett e i cui sintomi si risolvono con la terapia a base di IPP, la linea guida dice che si dovrebbe tentare di interrompere la terapia a base di IPP o di passare a una terapia a richiesta, in cui un IPP viene assunto solo quando si verificano i sintomi e viene interrotto quando questi si attenuano.

Per i pazienti con esofagite di grado LA C o D, la raccomandazione è di una terapia di mantenimento con IPP a tempo indeterminato o di un intervento chirurgico antireflusso.

Gabbard ha detto che è "bello avere per iscritto dall'ACG che i pazienti con esofagite erosiva o esofago di Barrett - quelli che hanno veramente bisogno di un IPP - dovrebbero essere in terapia con IPP a tempo indeterminato, perché il beneficio di un IPP supera di gran lunga i rischi teorici".

La ricerca non ha avuto alcun sostegno finanziario. Katz è stato consulente di Phathom Pharma e Medtronic, ha ricevuto un sostegno alla ricerca da Diversatek e royalties da UpToDate e fa parte del comitato consultivo di Medscape Gastroenterology. Gabbard non ha rivelato relazioni finanziarie rilevanti.