Medicare cerca di ridurre i costi dei farmaci per le persone che partecipano ai piani della Parte D

Di Kerry Dooley Young

7 gennaio 2022 -- L'amministrazione Biden ha dichiarato questa settimana che intende sfidare le compagnie assicurative a fornire un servizio migliore alle persone iscritte a Medicare, anche applicando gli sconti sui farmaci coperti dalla Parte D in modo più diretto ai loro costi di farmacia.

Giovedì il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ha presentato una proposta di legge di 360 pagine che prevede numerosi cambiamenti nel modo in cui gli assicuratori gestiscono i loro contratti federali. Questa proposta di regolamento, ad esempio, richiederebbe agli assicuratori di dimostrare di avere un numero sufficiente di professionisti medici a contratto quando vogliono creare nuovi piani Medicare Advantage o ampliare quelli esistenti.

La norma mira anche a una maggiore responsabilità sul modo in cui le compagnie assicurative spendono i soldi di Medicare, compresa una maggiore trasparenza sulla spesa per prestazioni supplementari come quelle dentistiche, visive, uditive, di trasporto e di vitto.

Con questa proposta di regolamento, il CMS intende aumentare la supervisione e la gestione di Medicare Advantage e utilizzare la sua autorità per affrontare i costi dei farmaci, afferma Tricia Neuman, ScD, direttore esecutivo del Programma sulle politiche di Medicare presso la fondazione no-profit Kaiser Family Foundation.

In uno scambio di e-mail, la Neuman ha affermato che la norma dimostra che l'amministrazione Biden sta usando la sua autorità per ridurre i costi dei farmaci, mentre lavora con il Congresso per cercare di approvare la legge Build Back Better, che include una serie di politiche per ridurre i prezzi dei farmaci.

La proposta di regolamento affronta anche la questione chiave dell'aumento del ruolo degli assicuratori privati che gestiscono le prestazioni di Medicare. Gran parte di Medicare è gestito attraverso partnership pubblico-private, il che richiede al CMS di tenere sotto controllo i piani sanitari che gestiscono le prestazioni sanitarie federali per le persone di 65 anni e più e per le persone con disabilità.

Secondo una stima della Kaiser Family Foundation, l'anno scorso i piani Advantage gestiti dagli assicuratori hanno iscritto più di 26 milioni di persone, pari al 42% della popolazione totale di Medicare.

Rafforzare le tutele per gli anziani che partecipano ai piani Medicare Advantage è particolarmente importante, a causa dell'elevato numero di iscritti a questi programmi gestiti dagli assicuratori, ha dichiarato Neuman.

Dibattiti sulla Parte D

Gli assicuratori gestiscono anche l'intera prestazione farmaceutica di Medicare Parte D, che copre circa 100 miliardi di dollari di acquisti annuali di farmaci. C'è stato un significativo interesse bipartisan a modificare il flusso di sconti negoziati all'interno del programma Part D per aiutare i cittadini a pagare i farmaci acquistati in farmacia.

Alla fine del 2018, ad esempio, l'amministrazione Trump ha chiesto commenti su una politica che richiederebbe ai piani Part D di applicare tutte le concessioni di prezzo che ricevono dalle farmacie della rete al punto vendita, riducendo così i costi per gli iscritti a questi piani.

Negli ultimi anni è cresciuta la preoccupazione per le complesse negoziazioni all'interno della catena di fornitura dei farmaci, in particolare per il ruolo dei gestori dei benefici delle farmacie (PBM).

Le persone iscritte alla Parte D che hanno bisogno di farmaci, soprattutto di quelli costosi, e i titolari di piccole farmacie si perdono i risparmi diretti derivanti da quelle che vengono chiamate commissioni di remunerazione diretta e indiretta (DIR). Queste includono sconti da parte dei produttori di farmaci, commissioni amministrative superiori al valore di mercato, concessioni sui prezzi per i servizi amministrativi, accordi legali che influiscono sui costi dei farmaci della Parte D, concessioni sui prezzi delle farmacie, costi dei farmaci legati ad accordi di condivisione del rischio o altre concessioni sui prezzi o benefici simili, ha dichiarato la CMS nella bozza di regolamento.

Gli assicuratori e i gestori dei benefici delle farmacie - che operano come una sorta di intermediari tra i produttori di farmaci e le compagnie assicurative - hanno sostenuto che indirizzare i loro risparmi sui costi dei farmaci ai piani sanitari si traduce in premi più bassi per gli iscritti ai piani della Parte D. Ma questo approccio significa che le persone che fanno parte della Parte D non sono in grado di pagare i costi dei farmaci. Ma questo approccio significa che le persone iscritte ai piani Part D finiscono per pagare una quota maggiore del costo effettivo di un farmaco quando ne hanno bisogno, ha dichiarato il CMS nella norma.

La norma proposta prevede che i piani Part D applichino tutte le concessioni di prezzo ricevute dalle farmacie della rete al punto vendita. Il CMS intende ridefinire il prezzo negoziato come il pagamento di base, o il più basso possibile, a una farmacia, a partire dal 1° gennaio 2023. Secondo il CMS, questa politica ridurrebbe le spese vive per i pazienti dei piani Part D e migliorerebbe la trasparenza dei prezzi e la concorrenza sul mercato.

La proposta ha ottenuto una rapida approvazione da parte di un legislatore repubblicano che da anni si batte per modificare le tariffe di remunerazione diretta e indiretta. In una dichiarazione, il rappresentante Buddy Carter della Georgia, farmacista di formazione, si è detto incoraggiato dal fatto che la CMS stia agendo su questo tema.

L'efficacia delle regole è ancora da vedere e bisogna fare di più per proteggere i consumatori dalle pratiche dannose dei PBM. Spero che questo sia il primo di molti passi per mettere i pazienti davanti ai profitti dei PBM", ha detto.

Secondo Carters, i PBM stanno approfittando degli americani malati per rastrellare maggiori profitti.

In nessuna parte d'America un paziente dovrebbe scegliere tra i farmaci salvavita e il cibo in tavola, eppure questa è la scelta che i PBM stanno imponendo loro, ha detto.

In un comunicato, l'associazione di categoria dei gestori di farmacie, la Pharmaceutical Care Management Association, ha difeso l'attuale approccio come parte della contrattazione basata sul valore nella Parte D di Medicare.

Stiamo attualmente esaminando la proposta di regolamento, ha dichiarato il CEO dell'associazione J.C. Scott in un comunicato. Siamo ansiosi di collaborare con il CMS per trovare il modo di migliorare l'uso della contrattazione basata sul valore piuttosto che limitare questo importante strumento".

Altre parti fondamentali della proposta di regolamento sono:

• Maggiore supervisione delle organizzazioni di marketing di terze parti per prevenire tattiche di marketing ingannevoli per i piani Advantage e Part D.

• Chiarimento dei requisiti per i piani durante i disastri e le emergenze, per garantire ai beneficiari l'accesso ininterrotto ai servizi necessari.