Dagli archivi del medico
1 gennaio 2001 - Occupano l'ultimo gradino della disarticolata scala sanitaria della nostra nazione, i luoghi dove i più fragili, i più deboli e i più gravosi tra noi trascorrono i loro ultimi giorni.
Le case di cura della nostra nazione, frutto di anni di indecisioni sociali, politiche ed economiche, si occupano di una popolazione che invecchia e spesso soffre più a lungo. Ma mentre studi recenti dimostrano che c'è stato qualche miglioramento nella qualità dell'assistenza, problemi vecchi di decenni come l'inadeguatezza del personale si aggravano come una ferita che non si rimargina.
Creata da una combinazione di salari bassi, lavoro intenso, condizioni di lavoro spesso scadenti e la pressione di un numero eccessivo di residenti per ogni lavoratore, l'inadeguatezza del personale è uno dei problemi più spinosi che affliggono le 17.000 case di cura della nazione, che assistono 1,6 milioni di persone. Ma non è l'unico problema.
Sostenute in gran parte dai finanziamenti federali, le case di cura dicono di avere difficoltà a offrire salari più alti. In media, gli infermieri delle case di cura guadagnano il 15% in meno rispetto alle loro controparti negli ospedali per acuti, e la metà non riceve alcuna indennità sanitaria, secondo i dati del governo. La ristrettezza del mercato del lavoro rende difficile trovare personale, dato il rigore di nutrire, fare il bagno e cambiare gli anziani tutto il giorno.
L'Istituto di Medicina, in un importante rapporto del 1986, ha scritto il seguente paragrafo, che potrebbe essere stato scritto ieri:
"Non tutte le case di cura dispongono di personale professionale sufficiente, formato e motivato a svolgere questi compiti in modo competente, coerente e periodico. L'assistenza è costosa perché richiede molto personale. Per contenere i costi, la maggior parte dell'assistenza è fornita da assistenti infermieri che, in molte case di cura, sono pagati poco, ricevono una formazione relativamente scarsa, sono sottoposti a una supervisione inadeguata e devono occuparsi di un numero di residenti superiore a quello che possono servire adeguatamente. Non sorprende che il tasso di turnover degli assistenti infermieri sia solitamente molto alto, dal 70% a oltre il 100% all'anno, un fattore che provoca stress nelle interazioni tra residenti e personale".
La qualità della vita, si legge nel rapporto, "è intimamente legata alla qualità delle relazioni tra residenti e personale".
Nelle interviste con funzionari governativi, amministratori di case di cura, rappresentanti dell'industria, sostenitori degli anziani e accademici, tutti hanno detto al dottore che il sistema ha un estremo bisogno di essere riparato prima che l'enorme numero di baby boomer raggiunga la vecchiaia e carichi ulteriormente un sistema già gravato. Ma trovare un consenso su come sistemarlo non è così facile.
"Anche se avessimo bisogno di case di riposo per il 3% dei baby boomer, l'onere sarebbe enorme", afferma Garth Brokaw, presidente della Fairport Baptist Home vicino a Rochester, New York.
Sebbene il problema del personale sia sempre stato serio, sta raggiungendo livelli di crisi a causa dell'aumento delle esigenze mediche dei pazienti. La metà dei residenti delle case di cura, per lo più donne, soffre di demenza, molti sono incontinenti e hanno problemi di deglutizione. Senza personale adeguato, molti non mangiano né bevono a sufficienza. Complessivamente, secondo le statistiche governative, il numero di residenti in case di cura che avevano bisogno di aiuto per svolgere tre o più attività quotidiane è passato dal 72% del 1987 all'83% del 1996.
Secondo i sostenitori, vent'anni fa molti di questi problemi medici non erano così diffusi. All'epoca, meno persone vivevano fino a 85 anni. Oggi, l'Ufficio del censimento stima che 4,3 milioni di americani abbiano 85 anni o più e prevede che questo numero raddoppierà entro il 2030. I progressi della medicina hanno contribuito a fare la differenza, ma non hanno migliorato di molto la qualità dell'assistenza nelle case di riposo, sostengono i sostenitori.
"Nessuno se ne preoccupava, è molto semplice", afferma il senatore del Delaware Robert Marshall, che ha guidato gli sforzi del suo Stato per riformare il settore. "Nessuno sapeva o riconosceva i punti deboli delle case di cura".
Il governo federale ha aumentato la sorveglianza delle case di cura, ha inasprito i regolamenti e ha rimproverato gli Stati per l'applicazione lassista e incoerente. I fornitori a scopo di lucro del settore, che possiedono la maggior parte delle case di cura del Paese, sostengono che i recenti tagli a Medicare stanno danneggiando l'assistenza e stanno facendo pressioni per ripristinare i finanziamenti. Essi sottolineano il fatto che cinque società di case di cura sono fallite da quando i tagli sono entrati in vigore più di tre anni fa.
I sostenitori affermano che è necessaria una migliore formazione dei dipendenti per prevenire ulcere da decubito, malnutrizione, disidratazione, inutili costrizioni a letto e sovramedicazione. I legislatori del Campidoglio hanno presentato numerose proposte di legge che stabiliscono requisiti minimi per il personale e obbligano a controllare i precedenti penali del personale delle case di cura.
Secondo la National Conference of State Legislatures, in 36 Stati esistono requisiti minimi per il personale delle case di cura. Circa 18 Stati hanno emanato norme che impongono alle case di cura di destinare una parte dell'aumento dei fondi a nuove assunzioni. Ma queste leggi sono ancora troppo recenti per avere un impatto significativo sul mantenimento del personale, secondo un documento pubblicato dalla North Carolina Division of Facilities Services.
Nel Delaware, uno degli Stati più ambiziosi nell'affrontare le carenze delle case di cura, otto nuove leggi hanno imposto requisiti minimi di personale, controlli sui precedenti penali e requisiti di formazione più severi per gli assistenti infermieristici mal pagati, la spina dorsale del settore.
"Sono leggi eccellenti e attese da tempo", afferma Mary McDonough, direttrice della Long Term Care Residents Protection Division dello Stato. In un anno, afferma la McDonough, il 33% delle 9.715 persone che hanno fatto domanda per un posto di lavoro in una casa di riposo aveva un qualche tipo di passato criminale, tra cui il 5% con condanne penali. "È stato un dato sconfortante", afferma la McDonough, ex procuratore federale.
Persone come Mary Ann Kehoe in Wisconsin e Rose Marie Fagan a Rochester, N.Y., stanno lavorando per cambiare il modo in cui viene fornita l'assistenza agli anziani. Il Pioneer Network, a cui Fagan è affiliata, vuole che le case di cura siano gestite più come vere e proprie case e meno come istituzioni mediche. Kehoe e la sua organizzazione, Wellspring, hanno portato la formazione a un nuovo livello, con il risultato di una minore rotazione del personale e di un minor numero di problemi medici.
Ma tutti gli intervistati concordano sul fatto che questi cambiamenti sono frammentari, perché non c'è una voce unificante che chieda una revisione radicale del sistema. Secondo alcuni, inoltre, non hanno cambiato in modo così radicale la qualità dell'assistenza nelle case di riposo. In effetti, si stima che nel Paese ci siano circa due milioni di assistenti infermieristici e i sostenitori sostengono che ne serviranno altri 500.000 entro i prossimi due anni.
"Me ne occupo dal 1975 e non ho visto molti miglioramenti", afferma Charlene Harrington, docente di infermieristica presso l'Università della California a San Francisco. "Siamo sconvolti dal fatto che l'assistenza sia pessima, ma non abbiamo speso soldi per ottenere una buona assistenza. È un atteggiamento negativo nei confronti degli anziani. Non sono apprezzati nella nostra società".
Altri ritengono che ci sia stato un cambiamento positivo. Bruce C. Vladeck, PhD, ex capo dell'Amministrazione per il Finanziamento dell'Assistenza Sanitaria degli Stati Uniti, afferma che anni fa le case di cura avevano difficoltà ad attirare medici e infermieri registrati e c'erano pochi dati per misurare i cambiamenti nell'assistenza.
"Stiamo iniziando a sviluppare indicatori di qualità", afferma Vladeck, ora direttore dell'Institute for Medicare Practice e professore di politica sanitaria e geriatria alla Mount Sinai School of Medicine di New York. "È sufficiente? È abbastanza veloce? No. È meglio".
Laurence Lane, vicepresidente delle relazioni governative di Genesis Health Ventures, afferma che l'assistenza agli anziani è un problema che la nostra società ha affrontato anche prima della Grande Depressione degli anni '30, quando la gente si prendeva cura dei propri cari e le organizzazioni religiose e fraterne si occupavano di coloro che non avevano nessuno. "Noi, come nazione, stiamo lottando molto su ciò che è bene pubblico e ciò che non lo è", dice.
In effetti, secondo Joshua Wiener, PhD, dell'Urban Institute, non è ancora stato stabilito chi debba avere la responsabilità di prendersi cura degli anziani oggi. "Non c'è una visione chiara e non c'è consenso su ciò che dovremmo fare", afferma Wiener, aggiungendo che almeno il 15% di noi passerà almeno un anno in una casa di riposo prima di morire.
Il governo e l'industria hanno risposto in parte finanziando e creando alternative alle case di cura. Dalla fine degli anni '80, si è registrata una tendenza ad abbandonare le case di cura tradizionali a favore di quelle che includono letti per la vita assistita o indipendente. Secondo le statistiche governative, la percentuale di posti letto non infermieristici è passata dal 6,9% del 1987 all'11,3% del 1996.
Le case di cura hanno iniziato a diffondersi negli anni '60, perché le persone vivevano più a lungo e i familiari, soprattutto le donne, entravano nel mondo del lavoro e non erano più in grado di occuparsi dei parenti anziani. Fu allora che vennero istituiti Medicaid, che oggi finanzia circa il 48% di tutti i costi delle case di cura, e Medicaid, che oggi finanzia circa il 12%.
"C'era un bisogno, ma nessuno sapeva come farlo", ha dichiarato John Schnelle, PhD, professore alla UCLA School of Medicine e direttore del Bourne Center for Gerontological Research.
Quando le aziende hanno iniziato a riconoscere la necessità, sono stati trovati i fondi e il governo federale ha risposto con aumenti graduali dei finanziamenti, afferma Schnelle. Ma "non c'era un forte incentivo a spendere per il personale", dice, e i gruppi di difesa dei consumatori dovevano ancora organizzarsi.
Fagan sostiene che i dipendenti delle case di cura non sono persone cattive e che il settore non è nelle condizioni in cui si trova a causa del sistema.
"Una casa di cura è il microcosmo della nostra società in generale", dice. "Non diamo valore agli anziani e non diamo valore alle donne. È un segmento della nostra società che non valorizziamo, quindi non c'è da stupirsi che non valorizziamo nemmeno gli assistenti".
Dice Wiener: "Tutti danno per scontato che moriranno sul campo da tennis dopo il quarto set. Gli americani sono l'unico [popolo] che pensa che morire sia un'opzione".
