Costretto a vivere

Marshall Klavan voleva morire. I suoi medici volevano che vivesse. Chi aveva il diritto di decidere?

Scritto da medici Collaboratori Editoriali Revisione medica di Craig H. Kliger, MD Dagli archivi del medico

7 luglio 2000 - Marshall Klavan sta vivendo il suo peggior incubo. Un tempo importante medico di Filadelfia, oggi vive in una casa di cura, incapace di parlare, comunicare o prendere decisioni per se stesso. Passa le giornate su una sedia a rotelle, paralizzato sul lato destro del corpo. In breve, è il tipo di persona indifesa e incompetente che temeva di diventare quando, anni prima, aveva firmato un testamento biologico che proibiva ai medici di rianimarlo se fosse diventato irreversibilmente malato. Ora il suo avvocato sta citando in giudizio gli ex colleghi di Klavan, sostenendo che dovrebbero essere puniti per aver salvato la vita di Klavan e tenuti a pagare i costi della sua assistenza infermieristica continua.

Anche se forse non lo saprà mai, il caso di Klavan cerca di aprire una nuova strada per i pazienti che desiderano rifiutare cure mediche straordinarie quando sono prossimi alla morte. Per anni, molti medici hanno ignorato il testamento biologico dei pazienti, preoccupati di poter essere denunciati per negligenza se non avessero cercato di salvare una vita. Ora la causa di Klavan fa parte di una nuova ondata di casi che sta inviando un messaggio diverso: i medici possono essere citati in giudizio se non seguono le volontà dei pazienti.

"I medici stanno iniziando a capire che l'unico modo per finire nei guai è se non fanno ciò che il paziente desiderava: ecco perché questo caso è importante", afferma George Annas, avvocato e presidente del dipartimento di diritto sanitario della Scuola di Sanità Pubblica dell'Università di Boston.

Klavan ha redatto il suo testamento biologico nel 1993, ossessionato dai ricordi della morte del padre dopo un ictus debilitante. Nel testamento, Klavan ordinava ai medici di "rifiutare o ritirare le cure che si limitano a prolungare la mia morte" se fosse diventato malato in modo incurabile o irreversibile. Ha nominato la moglie come sua procuratrice legale nel caso in cui non fosse in grado di parlare da solo.

Ciò che rende il suo caso così controverso e oscuro è il modo in cui si è ammalato. La mattina del 30 aprile 1997, Klavan, primario di ostetricia e ginecologia e membro del consiglio di amministrazione del Crozer-Chester Medical Center di Upland, in Pennsylvania, fu trovato privo di sensi nel suo ufficio. Intorno a lui c'erano diversi flaconi di pillole e almeno quattro biglietti d'addio. È stato portato d'urgenza al pronto soccorso, dove i medici gli hanno fatto una lavanda gastrica, gli hanno somministrato dei farmaci e lo hanno attaccato a un respiratore.

Nessuno, compresi gli avvocati di Klavan, critica il trattamento salvavita che gli è stato inizialmente riservato dal personale del pronto soccorso. La controversia inizia qualche giorno dopo, dopo che la famiglia e gli avvocati di Klavan avevano informato i funzionari dell'ospedale del suo testamento biologico.

Il 4 maggio, secondo la causa, Klavan si era deteriorato in quello che i suoi medici curanti hanno definito "uno stato vegetativo persistente" che lo lasciava "con poche o nessuna probabilità di recupero significativo". A quel punto, secondo i documenti del tribunale, i medici hanno accettato di ridurre il livello di assistenza e di rispettare le sue direttive. Ma quando le sue condizioni sono peggiorate, i medici hanno rianimato Klavan e lo hanno rimesso sotto ventilatore, senza avvisare la moglie.

Pochi giorni dopo, Klavan è stato colpito da un ictus fulminante che lo ha lasciato "prigioniero del suo stesso corpo", ha dichiarato il suo avvocato in un documento del tribunale. "Questo è ciò che ha sempre temuto", ha dichiarato l'anno scorso al Philadelphia Inquirer l'avvocato Jerome Shestack, amico di lunga data di Klavan e suo tutore legale nominato dal tribunale. (Shestack e gli avvocati di Klavan ora rifiutano di discutere il caso con la stampa).

La sostanza della tragedia

Nel 1999, Shestack, agendo per conto di Klavan, citò in giudizio sei medici curanti, l'ospedale e il suo presidente in un caso di "wrongful life". La causa, depositata in una corte federale, accusava i medici di aver violato il diritto costituzionale di Klavan di rifiutare cure mediche indesiderate e chiedeva che l'ospedale pagasse il conto di 100.000 dollari all'anno per la continua assistenza in casa di cura del medico 68enne.

"Avete il diritto di accettare o rifiutare le cure mediche, anche se questa richiesta compromette la vostra salute o vi porta alla morte", ha dichiarato nel 1999 l'avvocato James Lewis Griffith, che ha intentato la causa per Klavan e Shestack, a The Legal Intelligencer, una pubblicazione di Philadelphia.

Lo scorso agosto, la causa federale è stata archiviata dal giudice distrettuale degli Stati Uniti Stewart Dalzell, che ha stabilito che il caso avrebbe dovuto essere affrontato in un tribunale statale. Nonostante la sentenza, Dalzell era chiaramente commosso dal caso. "Si tratta di un'azione triste e nuova, che ha del tragico", ha scritto nel suo parere. "La situazione del dottor Klavan richiede a gran voce una risoluzione giudiziaria rapida e definitiva".

Tale risoluzione potrebbe tardare ad arrivare: Un'altra causa intentata in un tribunale statale con l'accusa di aggressione medica, stress emotivo e violazione del contratto non è ancora stata fissata per il processo.

Questo caso non è il primo in cui si cerca di rendere i medici responsabili per aver ignorato il testamento biologico di un paziente. Nel 1996, ad esempio, una giuria del Michigan ha assegnato 16,5 milioni di dollari di danni a una donna che aveva subito danni cerebrali irreversibili e soffriva molto dopo che i medici si erano rifiutati di seguire il suo testamento biologico. Ma il caso Klavan ha attirato una grande attenzione negli ambienti medici e legali perché mette un medico contro i suoi ex colleghi e perché Klavan aveva espresso le sue ultime volontà in modo così chiaro.

Gli esperti, tuttavia, non sono d'accordo sulla forza del caso di Klavan. Per alcuni, il fatto che Klavan abbia tentato di uccidersi solleva la questione della sua competenza mentale, sia quando ha firmato il testamento biologico sia quando ha ribadito la richiesta di poter morire in una delle sue note di suicidio. Paul W. Armstrong, l'avvocato che ha rappresentato la famiglia di Karen Ann Quinlan nella storica causa del 1976 che ha contribuito a stabilire il diritto di morire, ritiene che il tentato suicidio confonda le acque e permetta all'ospedale di prevalere. Ma altri sostengono che la vicenda di Klavan sembra destinata a espandere l'autonomia dei pazienti, dando ai testamenti biologici la forza della legge anche quando la malattia di un paziente deriva da un tentativo di suicidio. "Poiché le sue volontà erano chiare, penso che questo sia un caso molto forte", afferma Annas.

I medici non sono più "simili a Dio

I pazienti legalmente competenti hanno ottenuto il diritto di rifiutare le cure mediche in una serie di importanti cause giudiziarie che hanno avuto inizio negli anni '70. Le direttive anticipate, come il testamento biologico e le deleghe o procure sanitarie, sono ora legalmente vincolanti in tutti gli Stati. Anche la legislazione federale approvata nel 1990 aiuta ad avvisare i pazienti del loro diritto di eseguire direttive anticipate.

Una cosa è il diritto dei pazienti di staccare la spina, un'altra è la responsabilità personale dei medici che non rispettano la volontà del paziente. Finora i tribunali sono stati riluttanti a "imporre la responsabilità a un operatore sanitario per non aver seguito le direttive", afferma l'avvocato Robyn Shapiro, direttore del Centro per lo studio della bioetica presso il Medical College del Wisconsin.

Ora la situazione potrebbe cambiare. "In passato i giurati non erano disposti a biasimare i medici, soprattutto quando si trattava di intraprendere azioni che prolungavano la vita", afferma Carol Sieger, avvocato della Partnership for Caring di New York, un gruppo di consulenza e difesa che ha inventato il testamento biologico nel 1967. "Ora i giurati non vedono più i medici come figure divine e parentali. Sono più disposti a considerarli responsabili".

Il diritto di morire non è assoluto

I medici affermano che il conflitto tra l'autonomia del paziente e l'obbligo del medico di non nuocere li pone in una difficile situazione etica.

"Il diritto di morire non è assoluto", scrivono gli avvocati della Crozer-Chester nella loro mozione per respingere la causa federale di Klavan. "Il diritto è bilanciato dall'interesse dello Stato alla protezione di terzi, alla prevenzione del suicidio, alla protezione dell'integrità etica della comunità medica e alla conservazione della vita. La società non ha ancora raggiunto il punto in cui gli sforzi benintenzionati degli operatori sanitari per salvare la vita di un collega professionale sono considerati indecenti, atroci e intollerabili".

Loren Stein, giornalista di Palo Alto, California, è specializzata in questioni legali e sanitarie. Il suo lavoro è apparso, tra l'altro, su California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly e The Christian Science Monitor.