Le cartelle cliniche documentano tutti gli aspetti dell'assistenza medica di una persona, compresi i sintomi, l'anamnesi, i risultati degli esami dei fornitori di assistenza sanitaria, gli esami diagnostici e il piano di trattamento. Sono fondamentali per la continuità delle cure e la comunicazione tra gli operatori sanitari.
Gli errori nelle cartelle cliniche possono influire sulla copertura assicurativa o addirittura portare a errori nel trattamento e nell'assistenza. Gli operatori sanitari hanno l'obbligo legale di mantenere una documentazione accurata e aggiornata su tutti i pazienti".
I trascrittori medici collaborano con gli operatori sanitari per assicurarsi che ogni visita sia documentata in modo da avere una registrazione completa della diagnosi e del piano di trattamento, nonché delle eventuali cure di follow-up necessarie.
I trascrittori medici ascoltano le note dettate dagli operatori e le traducono in una registrazione chiara e organizzata della visita. Si assicurano che tutti gli aspetti dell'anamnesi, della diagnosi e del trattamento di una persona siano registrati. Utilizzano poi il sistema di documentazione della struttura per archiviare le cartelle cliniche da consultare alla visita successiva o da inviare a un'altra struttura, se necessario.
Cosa fa un trascrittore medico?
Medici, infermieri e altri operatori sanitari dettano le loro note riservate su ogni visita. I trascrittori prendono questi appunti e li trascrivono in una registrazione completa della visita.
Utilizzano un modello basato sul tipo di studio, con requisiti diversi per la maggior parte delle specialità. A volte ricevono file che sono traduzioni vocali non modificate. Quindi modificano e formattano queste note e le trasformano in un documento finito.
Durante la trascrizione, i trascrittori medici utilizzano la loro vasta conoscenza della terminologia medica e le loro capacità di pensiero critico per assicurarsi che gli errori siano ridotti al minimo. Se si imbattono in informazioni contrastanti, come ad esempio una persona che assume un farmaco a cui è allergica, si fermano e chiedono chiarimenti per assicurarsi che la registrazione sia accurata.
Istruzione e formazione
La maggior parte dei trascrittori medici completa un programma di certificazione che comprende corsi di terminologia medica, anatomia, fisiologia, specialità mediche, studi diagnostici e farmacologia.
Alcuni completano un corso di laurea. I trascrittori medici sono talvolta chiamati specialisti del linguaggio medico e devono avere un'eccellente padronanza della grammatica e della punteggiatura.
Devono inoltre essere in grado di comprendere la terminologia medica complessa e le procedure mediche e chirurgiche. Inoltre, devono possedere buone capacità di elaborazione uditiva ed essere in grado di comprendere gli accenti".
L'Association for Healthcare Documentation Integrity è l'organizzazione professionale dei trascrittori medici. I trascrittori medici possono ottenere una delle due certificazioni, a seconda dell'esperienza.
I nuovi trascrittori, una volta diplomati da un programma di trascrizione medica, possono sostenere l'esame per diventare Registered Healthcare Documentation Specialist (RHDS). L'esame è aperto ai trascrittori con meno di due anni di esperienza o a quelli che lavorano in una sola specialità.
Una volta ottenuta la certificazione RHDS, i trascrittori medici possono diventare Certified Healthcare Documentation Specialist (CHDS). Per ottenere la certificazione CHDS, i trascrittori devono avere almeno due anni di esperienza in un ambiente clinico per acuti o multispecialistico. ?
Devono inoltre aver ottenuto la certificazione RHDS. Per mantenere la certificazione, i trascrittori RHDS devono completare 20 ore di formazione continua ogni tre anni o sostenere nuovamente l'esame. Per mantenere la certificazione CHDS, i trascrittori devono completare 30 ore di formazione continua ogni tre anni.
Motivi per rivolgersi a un trascrittore medico
I trascrittori medici lavorano dietro le quinte con il vostro operatore sanitario per assicurarsi che la vostra storia sanitaria sia documentata correttamente e trasferita ad altri operatori, se necessario. Probabilmente non li vedrete mai nel corso delle vostre cure.
Tuttavia, è possibile vedere il loro lavoro richiedendo la propria cartella clinica. È buona norma controllare la propria cartella clinica per verificarne l'accuratezza.
L'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) vi dà il diritto di vedere e ottenere copie delle vostre informazioni sanitarie, con alcune eccezioni. Molti fornitori offrono l'accesso online alla cartella clinica elettronica (EMR) attraverso i loro siti web.
In caso contrario, avete comunque il diritto di accedere alla vostra cartella clinica, di mantenerla privata e di richiedere una modifica se ritenete che ci sia un errore.
