Guida al trattamento del GIST

Scritto da Gina Shaw Dall'archivio dei medici

Se vi è stato diagnosticato un tumore stromale gastrointestinale (GIST), ci sono buone notizie. Il GIST è diventato una malattia curabile, grazie ai progressi della ricerca e del trattamento negli ultimi 15 anni.

Come viene trattato il GIST?

Il trattamento principale del GIST è la chirurgia. Durante l'intervento, il tumore viene rimosso completamente in circa l'85% dei casi.

Più della metà di tutti i tumori GIST sono piccoli, poco aggressivi e facilmente asportabili durante l'intervento chirurgico, afferma George Demetri, MD, professore associato di medicina alla Harvard Medical School e direttore del Center for Sarcoma and Bone Oncology presso il Dana-Farber Cancer Institute e il Brigham and Women's Hospital di Boston.

Dopo l'intervento chirurgico, gli esperti studiano il tumore al microscopio per determinare la diagnosi corretta e la probabilità che il tumore si ripresenti.

Ci sono tre fattori principali che contribuiscono a determinare il tipo di trattamento successivo:

• Dimensione del tumore

  . I tumori di dimensioni inferiori a due centimetri hanno meno probabilità di recidivare rispetto a quelli più grandi. Più il tumore è grande, più è probabile che si ripresenti.

• L'indice mitotico.

  È una misura del numero di cellule che si dividono nel tumore. Un maggior numero di cellule in divisione indica un tumore più aggressivo.

• Localizzazione del tumore

  . I tumori GIST che si trovano nello stomaco hanno meno probabilità di ritornare rispetto a quelli che si trovano nell'intestino tenue o nel retto.

La recidiva del GIST è più probabile entro i primi due anni dall'intervento. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio a intervalli di 3-6 mesi, con scansioni TC. La PET non sostituisce la TAC.

Quali sono le terapie mirate per il GIST?

Per i pazienti che hanno una forma più aggressiva di GIST e sono ad alto rischio di recidiva, il trattamento standard è l'imatinib (Gleevec). Questo farmaco ha come bersaglio le cellule che presentano la mutazione C-KIT, presente nell'87% dei tumori GIST.

Il Gleevec si è dimostrato efficace nel prevenire le recidive del GIST. In uno studio in cui l'imatinib è stato somministrato dopo un intervento chirurgico per GIST ad alto rischio, un anno di terapia è risultato superiore a nessuna terapia dopo l'intervento.

Un recente studio che ha confrontato tre anni di imatinib dopo l'intervento chirurgico con un anno di terapia ha dimostrato la superiorità del trattamento più lungo. L'FDA ha ora approvato tre anni di imatinib post-chirurgico per il GIST.

In alcune circostanze, il Gleevec può non essere raccomandato dopo l'intervento chirurgico. Queste circostanze possono includere tumori KIT negativi (13%) o la presenza del gene PDGFRA (4%). In quest'ultimo caso, il gene PDGFRA conferisce resistenza a imatinib, ma riduce anche il rischio di recidiva del GIST.

Esistono diversi tipi di mutazioni nelle cellule tumorali del GIST, spiega Demetri. Circa un GIST su cinque è guidato principalmente da un gene chiamato PDGFRA. Questo li rende resistenti al Gleevec, per cui non ha senso assumerlo. L'aspetto positivo è che questa mutazione fa sì che il tumore si comporti come una micia: potrebbe essere molto grande, ma raramente tornerebbe indietro. Per questo motivo è importante che le cellule tumorali vengano sottoposte a test molecolari, in modo da evitare di trascorrere anni con un trattamento che non serve a nulla.

Il Gleevec è una terapia mirata, nota come inibitore della tirosin-chinasi (TKI). Questi farmaci interferiscono con i segnali inviati dalle cellule tumorali, in particolare quelle con la mutazione KIT.

La maggior parte delle persone tollera molto bene il Gleevec, dice Demetri. Tuttavia, come per tutti i farmaci, ci sono effetti collaterali. Gli effetti collaterali più comuni dell'imatinib comprendono:

• Ritenzione di liquidi

• Gonfiore intorno agli occhi e alle gambe

• Diarrea, nausea e vomito

• Crampi muscolari

• Dolore muscolare o osseo

• Dolore addominale

• Stanchezza

• Gas eccessivo

• Eruzioni cutanee

Alcuni pazienti non tollerano l'imatinib e devono sospendere il farmaco. L'effetto collaterale più grave - una grave disfunzione epatica - può comportare la sospensione della terapia.

In questo caso, o in caso di recidiva o resistenza del tumore durante la terapia con imatinib, viene utilizzato il farmaco sunitinib (Sutent). Questo farmaco ha un tasso di controllo del GIST superiore al 50% con tassi di sopravvivenza a 2 anni.

Il Sutent ha come bersaglio un interruttore di segnalazione genetica diverso da quello del Gleevec, quindi presenta tossicità diverse. Non si verifica il gonfiore che si osserva con il Gleevec, ma se ne verificano altri, come piaghe alla bocca e alterazioni del gusto, e più comunemente l'ipertensione arteriosa, che i medici dovranno monitorare attentamente, dice Demetri.

Il farmaco regorafenib (Stivarga) è usato per trattare i pazienti con tumori che non possono essere rimossi chirurgicamente e che non rispondono più ad altri trattamenti per il GIST.

Altri agenti in fase di valutazione per il GIST includono sorafenib (Nexavar), dasatinib (Sprycel) e nilotinib (Tasigna).

Il trattamento del GIST funziona?

Nella maggior parte dei tumori, i medici misurano se un trattamento sta funzionando o meno con un metro di giudizio principale: il tumore si sta riducendo, sta crescendo o è rimasto invariato? Se il tumore non cresce, o addirittura si riduce, è segno che il trattamento è efficace. Quando un tumore cresce mentre un paziente sta assumendo un determinato farmaco, i medici di solito lo sospendono perché non sta controllando il tumore.

Il GIST è diverso. In caso di metastasi, quando il GIST viene valutato mediante TAC o risonanza magnetica per verificare la risposta al trattamento, i tumori possono ingrandirsi o rimanere delle stesse dimensioni, anche se il paziente sta migliorando. La PET può essere utile in questi casi perché mostra l'attività del tumore invece delle sue dimensioni. Questo fatto è unico per il GIST.

Trattamenti di cui probabilmente non avrete bisogno

La chemioterapia e/o le radiazioni non sono appropriate per il GIST, anche se le radiazioni possono essere utilizzate per controllare il sanguinamento di un tumore GIST.

Cosa succede se il tumore si diffonde?

Per alcune persone a cui viene diagnosticato un GIST, la malattia è già metastatizzata al momento della diagnosi iniziale. Per metastasi si intende la diffusione del tumore al di fuori della sede del tumore primario. Se il GIST si ripresenta dopo il trattamento nella sede originaria, si parla di recidiva locale. La malattia metastatica non può essere rimossa chirurgicamente, ma una recidiva localizzata può essere rimossa chirurgicamente.

Tra il 10% e il 20% dei pazienti affetti da GIST presenta una malattia diffusa fin dall'inizio, afferma Demetri. È spaventoso, ma la buona notizia è che il Gleevec è molto efficace nel controllare il GIST metastatico. Funziona in circa nove pazienti su 10 e tiene sotto controllo la malattia per una media di circa 2 anni. Ma circa il 17% dei nostri pazienti con malattia metastatica che hanno partecipato allo studio iniziale che abbiamo condotto sul Gleevec per il trattamento del GIST sono ancora vivi e assumono il farmaco oggi, a distanza di 12 anni".

Il GIST con metastasi al fegato viene talvolta trattato con una procedura chiamata embolizzazione dell'arteria epatica. Se il tumore si trova in profondità nel fegato e il chirurgo non può rimuoverlo senza rischiare di compromettere l'apporto di sangue all'organo, i chirurghi possono ricorrere all'embolizzazione per ridurre l'afflusso di sangue al tumore, spiega Demetri.

In oltre la metà dei casi, il GIST viene completamente controllato con la sola chirurgia o con la chirurgia e il Gleevec per prevenire le recidive, dice Demetri.