Gemelli richiesti attraverso la fecondazione in vitro?

Dall'archivio dei medici

Dimenticate la "mamma piovra". Il dibattito più acceso tra i pazienti che praticano la fecondazione in vitro (FIV) e i loro medici non riguarda l'avere tanti bambini in una volta sola. Si tratta di cercare di avere due gemelli. I pazienti che desiderano avere due gemelli fanno riferimento agli alti costi della FIV, al ticchettio dei loro orologi biologici e alla frustrazione e all'esaurimento dovuti alle lunghe lotte per la fertilità. Si chiedono: perché non averne due alla volta?

Leslie Glass dice di aver voluto due gemelli quando si è rivolta alla FIVET.

Il suo ragionamento: "Era così costosa e sapevo che probabilmente sarebbe stata la fine per noi", racconta Glass alla dottoressa. "Se avremo due gemelli, tanto meglio, perché anche se avessimo due gemelli o uno solo, si tratta comunque di 22.000 dollari. Quindi, se è così, completiamo la famiglia".

Ma i medici dicono che è rischioso.

Rispetto ad avere un solo bambino, i gemelli e le altre coppie di gemelli hanno maggiori probabilità di avere problemi di salute gravi e persino pericolosi per la vita, come il parto pretermine, il basso peso alla nascita e i difetti congeniti.

"Le pazienti sono talmente concentrate sul fatto di rimanere incinte in qualsiasi modo, forma o modo che le preoccupazioni legate ai multipli sono secondarie", spiega al medico Alan Peaceman, professore e primario di medicina materno-fetale alla Northwestern University Feinberg School of Medicine.

"A volte non capiscono quanto possa essere grave il 'male'", dice Peaceman.

E proprio così, una delle decisioni più intime che un adulto possa prendere - quanti figli avere - diventa un campo minato dal punto di vista medico, etico e personale che può mettere il paziente contro il medico. Ecco i pro e i contro da ogni lato del dibattito.

Costo della FIV, l'assicurazione è un fattore

È raro che i pazienti di FIV chiedano senza mezzi termini due gemelli, e pochi chiedono tre o più gemelli, ma molti menzionano il desiderio di avere due gemelli, dicono i medici di FIV.

Questo accade "di continuo", dice Mark Perloe, MD, direttore medico del Georgia Reproductive Specialists di Atlanta.

Suheil Muasher, MD, direttore medico del Muasher Center for Fertility and IVF di Fairfax, Va., concorda.

"Un buon numero di miei pazienti ci scherza su e dice: "Vorremmo avere dei gemelli"", dice Muasher. "La maggior parte delle volte non lo richiedono, ma è qualcosa di desiderabile per loro".

Perloe e Muasher esercitano in Stati in cui le compagnie assicurative non sono tenute a coprire la FIV. I pazienti devono quindi sostenere da soli i costi della FIV.

E questi costi possono aumentare rapidamente.

Il costo medio negli Stati Uniti per un ciclo di FIV è di circa 12.500 dollari, afferma Elizabeth Ginsburg, medico, presidente della Society for Assisted Reproductive Technology (SART) e direttore medico delle tecnologie di riproduzione assistita presso il Brigham and Women's Hospital di Boston.

"Per alcune persone, possono permetterselo una volta e basta", dice la Ginsburg alla dottoressa. Ma la FIV non sempre ha successo al primo ciclo.

I Glass hanno speso 22.000 dollari di tasca propria per tre cicli di FIV.

"Stiamo ancora pagando per loro", dice Glass parlando delle sue figlie gemelle. "Non siamo andati lì dicendo: "Vorremmo due gemelle". Era: 'Non riusciamo a rimanere incinte, abbiamo bisogno del vostro aiuto, questo è l'unico modo per farlo'".

Anche negli Stati in cui l'assicurazione copre la FIV, alcune pazienti desiderano comunque avere due gemelli. La Ginsburg lo sente dire dalle donne che stanno per finire l'età fertile, da quelle che pensano che i gemelli siano "carini" e da quelle che vogliono due figli ma una sola gravidanza. "Pensano che in questo modo sia molto efficiente", dice Ginsburg.

Rischi medici del parto multiplo

Gli esperti di salute, compresi tutti i medici intervistati per questo articolo, non approvano il tentativo di avere gemelli perché è un'impresa rischiosa. Tali rischi includono:

• Morte infantile:

  I gemelli hanno una probabilità cinque volte maggiore di morire entro un mese dalla nascita rispetto ai bambini nati da un solo figlio.

• Nascita pretermine:

  I gemelli e gli altri bambini multipli hanno molte più probabilità di nascere precocemente rispetto ai bambini singoli. Secondo il CDC, il 60% di tutti i gemelli nati negli Stati Uniti nel 2006 sono nati prematuri, rispetto all'11% dei neonati singoli. Il 12% dei gemelli è nato molto pretermine (prima delle 32 settimane di gestazione), rispetto al 2% circa dei neonati singoli.

• Basso peso alla nascita

  : I gemelli e gli altri bambini multipli hanno maggiori probabilità di nascere con un basso peso alla nascita rispetto ai bambini singoli. Il CDC riferisce che circa il 58% dei gemelli nati negli Stati Uniti nel 2006 è nato con un basso peso alla nascita, rispetto al 6% dei neonati singoli. Il 10% dei gemelli è nato con un peso molto basso alla nascita, rispetto all'1% dei neonati singoli.

• Difetti alla nascita

  tra cui la paralisi cerebrale, sono più comuni nei bambini nati prematuramente.

• Rischi per la madre:

  Le donne in gravidanza con più di un bambino sono a maggior rischio di preeclampsia, diabete gestazionale ed emorragie prima o dopo il parto, rispetto alle donne che portano in grembo un solo bambino.

Naturalmente, molti gemelli nascono in tempo e sono sani.

Per esempio, mentre il tasso di mortalità infantile tra i gemelli è molto più alto di quello dei neonati singoli, la grande maggioranza dei gemelli neonati non muore. I dati del CDC mostrano che circa 30 gemelli su 1.000 nati negli Stati Uniti nel 2006 sono morti durante l'infanzia, rispetto a 6 su 1.000 bambini singoli.

Quindi non è detto che tutti i gemelli vadano incontro a complicazioni. Ma le loro probabilità non sono buone come quelle dei neonati singoli.

"La buona notizia è che la maggior parte delle volte con i gemelli, e forse anche con i tre gemelli, si finisce per avere bambini normali e sani. Ma c'è un numero significativo di esiti negativi", dice Peaceman.

E questi esiti negativi diventano più comuni con l'aumentare del numero di bambini. Quindi i gemelli sono più rischiosi dei neonati singoli, ma meno di tre, quattro o più gemelli.

A causa dei rischi relativi, la maggior parte dei medici scoraggia il tentativo di avere gemelli o altri figli multipli.

"Chiunque venga a chiedere un parto multiplo, noi lo dissuadiamo e cerchiamo di farlo ragionare correttamente", dice Perloe. Muasher dice di aver detto alle sue pazienti che "il miglior risultato che vorrei sperare è di avere un solo bambino sano".

I medici non possono comunque garantire i gemelli all'inizio della FIV. La SART e l'American Society of Reproductive Medicine (ASRM) hanno delle linee guida sul numero di embrioni da trasferire a una paziente di FIV, in base all'età, alla storia riproduttiva e alla qualità degli embrioni. Ma non tutti gli embrioni trasferiti danno luogo a nascite vive e anche se viene trasferito un solo embrione, questo potrebbe dividersi, dando origine a due gemelli.

In breve, l'esito della FIV non è totalmente sotto il controllo della paziente o del medico.

Il rischio di parto prematuro è la principale preoccupazione di Phyllis Dennery, MD, FAAP. In qualità di capo della divisione di neonatologia del Children's Hospital di Philadelphia, vede in prima persona le complicazioni che possono verificarsi con i gemelli e le altre coppie multiple.

Dennery spiega che più embrioni ci sono in un utero, maggiore è la possibilità di parto pretermine e delle relative complicazioni, come polmoni, cervello, intestino ed emorragie cerebrali immaturi.

"Può essere costoso fare la fecondazione in vitro, ma è molto costoso - dal punto di vista emotivo e non solo - avere bambini prematuri che rimangono in ospedale per molto tempo o che hanno problemi che possono andare oltre i primi mesi di vita. ... È una cosa difficile da pensare quando non la si vede davanti a sé. È solo quando il bambino nasce e le cose sono come sono che la gente dice: "Wow, non me ne ero accorta"".

Amanda Gifford, 26 anni, ha avuto i suoi due gemelli, Ethan e Abigail, concepiti tramite fecondazione in vitro, con otto settimane di anticipo. E questo dopo 11 settimane di riposo a letto dopo un travaglio pretermine alla 20a settimana di gravidanza.

Gifford e suo marito, Kenneth, non stavano cercando di avere due gemelli. Ma i due embrioni trasferiti dal medico per la fecondazione in vitro si sono impiantati, dando vita a due gemelli.

"Scoprite cosa significa avere un bambino pretermine e decidete se è una cosa che potete rischiare, perché è molto doloroso", dice Amanda Gifford. Ora che hanno 9 mesi, Ethan e Abigail stanno "abbastanza bene, ma sono ancora preoccupata per loro ogni giorno. Sono indietro con le capacità motorie, come è normale che sia" a causa della loro nascita pretermine, dice Gifford. "Come genitore, ti preoccupi costantemente: e se avessero complicazioni a lungo termine?".

L'educazione è la chiave?

Le pazienti sottoposte a fecondazione in vitro spesso cambiano idea sul desiderio di avere dei gemelli quando vengono a conoscenza di questi rischi. "Penso che si tratti di una questione educativa", afferma Ginsburg.

È quanto hanno scoperto nel 2007 l'endocrinologa riproduttiva Ginny Ryan, MD, e i suoi colleghi studiando 110 coppie sottoposte a FIVET presso la clinica dell'Università dell'Iowa a Iowa City.

Dai sondaggi è emerso che quando i pazienti si sono rivolti alla clinica per la prima volta, il 29% ha dichiarato che i gemelli erano il risultato più desiderato della FIVET. Dopo aver letto un opuscolo e aver parlato con un medico dei rischi associati ai gemelli, la percentuale è scesa al 14%.

Tuttavia, i medici affermano che, anche dopo aver appreso i rischi, alcune pazienti hanno difficoltà ad accettarli.

"È la natura umana", dice Ryan. "Quando ci si sottopone a trattamenti per l'infertilità per anni, ci si concentra talmente tanto sul solo fatto di rimanere incinta che è più difficile guardare al quadro generale, a quello che succederà durante la gravidanza, a quello che succederà dopo la gravidanza. È una sorta di visione a tunnel verso la gravidanza. E posso capirlo".

Gifford e Glass possono capirlo. Entrambi dicono che prima di avere i loro gemelli, volevano che i medici della FIV trasferissero tre embrioni nella speranza di avere almeno un bambino - e sono contenti che i loro medici abbiano rifiutato.

Ci sono momenti in cui le persone dicono: "Metteteli tutti dentro, sono stanca, questa è la mia ultima possibilità". E loro sono lì per impedirti di fare cose del genere", dice Gifford.

Muasher, specialista in fecondazione assistita da quasi 30 anni, afferma di aver assistito a un cambiamento nel corso degli anni, quando i pazienti sono diventati più consapevoli dei rischi delle terzine e dei multipli di ordine superiore, ma non dei gemelli.

"Quando si parla di tre gemelli non ci sono molte discussioni. I gemelli... li vedono ancora come una cosa desiderabile", dice Muasher.

Il CDC riferisce che il tasso di nascite gemellari è aumentato del 70% tra il 1980 e il 2004, ma si è stabilizzato tra il 2005 e il 2006 con un tasso di 32,1 gemelli ogni 1.000 nascite negli Stati Uniti.

"Me lo dicono sempre quando sono in giro: "Oh, vorrei avere dei gemelli, spero di avere dei gemelli". Fate attenzione. Non è facile. Non lo cambieresti mai, ma non è uno scherzo", dice Glass.

Glass racconta che il primo anno con i suoi gemelli è stato "molto, molto difficile", anche se i gemelli erano sani.

Questo suona familiare a John Moore, MD, FAAP, primario di pediatria presso la Carilion Clinic di Roanoke, Va.

Moore, che segue le ricerche sui gemelli e sulle coppie multiple, è padre di due gemelle sane che compiranno 5 anni quest'estate. Egli osserva che anche i gemelli sani e a termine sono comunque stressanti per i genitori.

"È molto più difficile di quanto si creda", dice Moore. "La gente deve rendersi conto che quando i bambini nascono è l'inizio del processo con i gemelli, non la fine", dice Moore. "I gemelli possono essere divertenti. Non c'è niente di meglio che arrivare a fine giornata e avere due bambini che ti saltano addosso nello stesso momento. Allo stesso modo, non c'è niente di peggio che avere un pianto in stereo".