Il vostro piano di assicurazione sanitaria comprende un elenco chiamato "formulario", ovvero un elenco dei farmaci coperti. Se vi è mai capitato di rimanere sbalorditi da quanto vi è costata una prescrizione, è possibile che quel farmaco non fosse presente nel vostro formulario.
Il prontuario è anche chiamato lista dei farmaci preferiti (PDL). A prima vista, si potrebbe pensare di aver bisogno di un anello di decodifica per capirlo. Ma capire la vostra PDL può aiutarvi a pagare il prezzo più basso per i farmaci di cui avete bisogno.
Dare un senso al vostro formulario di farmaci
L'elenco dei vostri piani viene creato da un comitato composto da medici e farmacisti. Il gruppo lavora insieme per assicurarsi che il prontuario sia basato sulla sicurezza, sull'efficacia e sul valore complessivo, spiega Louise Norris, broker assicurativo abilitato e analista di healthinsurance.org.
Una PDL classifica i farmaci in livelli, di solito da tre a cinque, in base al loro costo. I farmaci del livello 1 sono i più economici e spesso sono versioni generiche di farmaci di marca che si trovano in livelli più alti e più costosi, spiega Norris. ?
Il vostro piano assicurativo potrebbe non coprire tutti i farmaci possibili. Dipende dal fatto che la vostra PDL sia aperta o chiusa.
Con un formulario aperto, il piano sanitario copre qualsiasi farmaco approvato dalla FDA. Ogni farmaco immaginabile è presente in qualche livello. Nel peggiore dei casi, i farmaci più costosi si trovano nelle fasce più alte, spiega Michael Botta, PhD, cofondatore della società di assistenza sanitaria diretta al paziente Sesame.
Molti piani commerciali sono aperti o molto vicini ad esserlo, dice.
Con un formulario chiuso, ci sono alcuni farmaci che non rientrano in nessuno dei livelli e quindi non sono soggetti alle prestazioni mediche, spiega Botta.
Un terzo degli americani utilizza Medicaid, l'assicurazione sanitaria finanziata dallo Stato per le persone a basso reddito. La maggior parte di questi piani ha formule chiuse.
Dove trovare il formulario
Andate sul sito web del vostro piano assicurativo e cercatelo. Potrebbe trovarsi sotto una scheda come Trova farmaci o Farmaci coperti. Il formulario può elencare i farmaci:
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In ordine alfabetico
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Per livello
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Per tipo di farmaco
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Per condizione medica trattata
Se non riuscite a trovare il farmaco che state cercando, chiamate il numero sulla vostra tessera assicurativa per avere informazioni, dice Botta.
Potreste scoprire che il vostro piano sanitario ha una pagina di formulario interattivo che vi mostra le alternative coperte se il vostro farmaco non è nel formulario, dice Norris. Inoltre, potrebbe fornire alternative di livello inferiore se il farmaco è di livello superiore.
La PDL di solito include altre informazioni importanti sulla copertura, tra cui:
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Autorizzazione preventiva (Prior Authorization, PA), ovvero se il vostro piano richiede un'approvazione preventiva per ottenere la copertura di un farmaco
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Terapia a gradini (ST), che comporta la necessità di provare prima i farmaci meno costosi per vedere se funzionano per la vostra patologia?
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Limiti di quantità (QL), quando un farmaco è coperto solo per un determinato numero di ricariche o per un numero specifico di dosi al giorno
La maggior parte dei prontuari cambia all'inizio di ogni anno solare. Prima di ordinare la prima ricarica dell'anno, controllate che i vostri farmaci siano ancora in lista, che siano stati sostituiti da farmaci generici o che ne siano stati aggiunti di nuovi. ?
Se state pensando di cambiare assicurazione sanitaria, prima di prendere una decisione controllate se tutti i farmaci della vostra famiglia sono presenti nel prontuario?
Conoscere il formulario per risparmiare denaro
Secondo Norris, è comune avere ticket bassi e fissi per i farmaci di livello 1, ma una coassicurazione (in cui si paga una percentuale del costo) per i farmaci di livello superiore. Per ridurre i costi, chiedete al vostro medico un farmaco di livello inferiore, se disponibile.
Ci si può chiedere se i farmaci generici siano altrettanto validi di quelli di marca. I farmaci generici approvati dalla FDA hanno gli stessi ingredienti e sono efficaci quanto i loro omologhi di marca. Sono più economici perché non devono ripetere costosi studi di efficacia e sicurezza. C'è anche una maggiore concorrenza sul mercato perché possono essere disponibili molti generici diversi.
Assicuratevi di condividere con il vostro medico l'elenco dei farmaci più aggiornati, soprattutto se il costo è un problema. Botta suggerisce di far sapere che si desidera l'opzione più economica che soddisfi le proprie esigenze.
In alcuni casi, voi e il vostro medico dovrete essere creativi. Ad esempio, un farmaco a rilascio prolungato potrebbe non essere coperto, mentre la versione standard dello stesso farmaco lo è. Il medico potrebbe prescrivere il farmaco a rilascio prolungato. Il medico potrebbe prescrivere il farmaco coperto, da assumere in momenti diversi della giornata. In questo modo si può imitare l'effetto di un farmaco a rilascio prolungato.
Cosa fare se il proprio farmaco non è presente nel prontuario
Se avete bisogno di un farmaco che non è presente nell'elenco del vostro piano sanitario, il vostro medico può presentare una richiesta di eccezione al formulario per voi. Secondo Norris, questa procedura potrebbe essere necessaria per diversi motivi.
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Si è allergici alle alternative presenti nel prontuario.
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Avete già provato le alternative presenti nel pdl e non hanno funzionato.
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I farmaci presenti nel prontuario potrebbero interagire male con altri farmaci assunti.
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I farmaci in formulazione potrebbero causare problemi a causa di altre condizioni di salute.
Di solito ci vuole un po' di tempo prima che i piani assicurativi aggiungano ai loro prontuari i farmaci di nuova approvazione. Se il medico ritiene che un nuovo farmaco sia la scelta migliore o l'unica per le vostre esigenze mediche, può presentare un'eccezione al formulario se il vostro piano sanitario non ha ancora iniziato a coprire il nuovo farmaco.
Non c'è alcuna garanzia che l'assicuratore conceda un'eccezione al prontuario. In caso contrario, c'è un processo di appello. Si inizia con un appello interno. Se questo non funziona, si può passare a un ricorso esterno, cioè a un ricorso esaminato da una terza parte invece che dal proprio piano sanitario.
A volte si tratta di una battaglia in salita, dice Botta. Botta consiglia di visitare il sito web del produttore del farmaco per cercare sconti. Anche il farmacista può suggerire modi per risparmiare.
