I medici continuano a prescrivere in eccesso i fluorochinoloni nonostante i rischi

Di Nick Tate

5 luglio 2022 - Quando Amy Moser ebbe una semplice infezione alle vie urinarie, alla fine dei suoi 20 anni, il medico le prescrisse il Cipro, un potente antibiotico usato per trattare l'antrace e alcune delle più temibili infezioni batteriche.

Quasi due settimane dopo aver terminato il trattamento, la rotula sinistra si è slogata mentre stava provando un costume da bagno in un negozio. Poco dopo, ha avuto dolorose rotture dei legamenti dei polsi, poi si è lussata la spalla, seguita da tre lacerazioni del tendine d'Achille.

"È stato allora che sono crollata", racconta Moser, blogger di Phoenix e autrice di libri sulla salute. "Da quel momento in poi, per quasi i successivi due anni e mezzo, ho avuto nuovi strappi ai tendini ogni poche settimane".

I medici di Moser non sapevano cosa stesse causando le sue lesioni, che richiedevano tutte un intervento chirurgico. Sposata e madre di tre figli, per il resto era sana e in forma. Così, dopo la terza lacerazione dell'Achille, si è rivolta al sito web della FDA in cerca di risposte. Lì ha trovato molti avvertimenti sugli effetti collaterali di Cipro, Levaquin e altri cosiddetti fluorochinoloni, tra cui il rischio di lesioni ai tendini e ai legamenti.

Quando sono iniziate le rotture, il mio medico continuava a chiedermi se avessi mai preso Levaquin, e ogni volta rispondevo: "No". Così ho fatto quello che tutti i medici non vogliono che tu faccia: Ho cercato su Google 'Levaquin'", ricorda.

La sua ricerca ha portato ad avvertimenti e articoli della FDA sulla possibilità di rotture di tendini e legamenti con i flurochinoloni.

Era la prima volta che sentivo la parola "flurochinoloni" e ho trovato Cipro in quell'elenco... e ho capito che mi era stato prescritto prima che tutto iniziasse", racconta.

Questo accadeva 12 anni fa. Da allora, la FDA ha emesso altri avvertimenti sui rischi dei fluorochinoloni. In questo lasso di tempo, Moser, oggi 40enne, ha subito più di 30 interventi chirurgici per correggere rotture e lesioni ai tendini, tra cui quest'anno una doppia sostituzione del ginocchio.

"Ho sempre dolore cronico", dice. "Sono cronicamente ferita. Ho molti strappi che non ho sistemato perché sono molto complicati e non so se il resto del mio corpo è in grado di sopportare lo sforzo di recuperare da quegli interventi".

Quello di Moser non è certo un caso isolato. Dagli anni '80, più di 60.000 pazienti hanno segnalato all'FDA centinaia di migliaia di eventi gravi legati ai fluorochinoloni, tra cui 6.575 segnalazioni di decessi.

Gli effetti collaterali più comuni sono stati la rottura dei tendini, oltre a sintomi neurologici e psichiatrici. Ma gli esperti stimano che solo l'1%-10% di tali eventi venga segnalato all'FDA. Ciò suggerisce che i fluorochinoloni potrebbero aver danneggiato centinaia di migliaia di persone solo negli Stati Uniti, afferma Charles Bennett, medico, ematologo presso il College of Pharmacy della University of South Carolina a Columbia.

Eppure, nonostante le numerose segnalazioni dei pazienti e gli avvertimenti della FDA sui pericolosi effetti collaterali, molti medici continuano a prescrivere erroneamente i fluorochinoloni per semplici infezioni delle vie urinarie, infezioni sinusali e problemi respiratori che potrebbero essere trattati meglio con antibiotici meno rischiosi.

"Probabilmente c'è un eccesso di prescrizioni da parte dei medici di base, per le infezioni del tratto urinario e le infezioni respiratorie, quando potrebbero esserci alternative più sicure da usare", afferma Amesh Adalja, medico, specialista in malattie infettive e studioso senior del Johns Hopkins Center for Health Security.

"Direi che questo è probabilmente il caso dell'ambiente ambulatoriale, non necessariamente dell'ambiente ospedaliero o dei medici di malattie infettive... ma credo sia importante dire che ci sono ancora alcuni usi giudiziosi dei fluorochinoloni", afferma. "Tuttavia, è probabile che vi sia un uso ingiustificato dei fluorochinoloni, insieme a molti altri antibiotici, nell'ambito delle cure primarie".

Avvertenze della FDA sui fluorochinoloni

I fluorochinoloni sono una classe di antibiotici ad ampio spettro utilizzati da decenni per il trattamento di alcune infezioni batteriche.

I fluorochinoloni approvati dall'FDA comprendono ciprofloxacina (Cipro), ciprofloxacina compresse a rilascio prolungato, delafloxacina (Baxdela), gemifloxacina (Factive), levofloxacina (Levaquin), moxifloxacina (Avelox) e ofloxacina (Floxin). Di questi farmaci di marca sono in commercio anche più di 60 versioni generiche, che li rendono tra gli antibiotici più prescritti negli Stati Uniti.

Negli ultimi vent'anni, una vasta gamma di effetti collaterali sulla salute fisica e mentale è stata collegata ai fluorochinoloni. A seguito di queste "segnalazioni di eventi avversi" e delle ricerche pubblicate nella letteratura medica, la FDA ha richiesto una serie crescente di avvertenze e modifiche all'etichettatura di sicurezza per i medici che prescrivono questi farmaci.

• Nel 2008, l'FDA ha aggiunto per la prima volta un'avvertenza "black box" ai fluorochinoloni, citando un aumento del rischio di tendinite e rottura dei tendini nei pazienti a cui erano stati prescritti questi farmaci.

• Nel 2011, l'agenzia ha richiesto che l'etichetta di avvertenza includesse il rischio di peggioramento dei sintomi per i pazienti affetti da miastenia gravis, una malattia autoimmune cronica che causa debolezza muscolare, problemi alla vista e al linguaggio.

• Nel 2013, le autorità di regolamentazione hanno richiesto l'aggiornamento delle etichette che segnalano il potenziale di neuropatia periferica irreversibile (gravi danni ai nervi).

• Nel 2016, l'FDA ha emesso il suo più forte avvertimento contro l'uso di questi antibiotici per semplici infezioni batteriche - come le infezioni non complicate del tratto urinario (UTI), la sinusite acuta e la bronchite acuta - affermando che "l'associazione dei fluorochinoloni con effetti collaterali invalidanti e potenzialmente permanenti che coinvolgono tendini, muscoli, articolazioni, nervi e il sistema nervoso centrale ... supera i benefici per i pazienti".

• Nel 2018 le autorità di regolamentazione hanno richiesto modifiche all'etichettatura di sicurezza per includere avvertenze sui rischi di aneurisma aortico - un ingrossamento potenzialmente letale del vaso principale che trasporta il sangue al corpo - e sugli effetti collaterali per la salute mentale e gravi disturbi della glicemia.

Tuttavia, gli enti regolatori della FDA si sono fermati al divieto di utilizzo dei fluorochinoloni nel trattamento delle infezioni batteriche, citando i benefici per alcune condizioni.

"Per alcuni pazienti, i benefici dei fluorochinoloni possono continuare a superare i rischi nel trattamento di infezioni batteriche gravi, come la polmonite o le infezioni intra-addominali", ha dichiarato l'ex commissario della FDA Scott Gottlieb, MD, "ma ci sono altri rischi gravi e noti associati a questi forti antibiotici che devono essere attentamente soppesati quando si considera il loro uso".

Nel dicembre 2021, uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Network Open ha rilevato che gli avvertimenti dell'FDA possono aver contribuito a ridurre la prescrizione dei farmaci nei pazienti Medicare. Ma non tutti i medici hanno risposto a questi avvertimenti, hanno rilevato i ricercatori.

"Dopo l'avvertimento dell'FDA del 2016 è stato osservato un calo generale delle variazioni nel tempo e un cambiamento immediato nella prescrizione di fluorochinoloni", hanno concluso gli autori. "Alcuni medici, come quelli di base, sono stati più reattivi di altri agli avvertimenti dell'FDA. ... I risultati di questo studio suggeriscono che l'identificazione dell'associazione delle caratteristiche mediche e organizzative con le pratiche di prescrizione dei fluorochinoloni potrebbe aiutare a sviluppare meccanismi per migliorare la disassuefazione".

Secondo alcuni critici, l'FDA dovrebbe fare di più per mettere in luce i pericoli dei fluorochinoloni e richiedere a medici e pazienti di firmare moduli di consenso per le liste di controllo per dimostrare che sono consapevoli dei potenziali effetti collaterali di questi farmaci.

Rachel Brummert, una sostenitrice dei pazienti che fa parte di un comitato consultivo della FDA, ritiene che la FDA debba migliorare la comunicazione ai medici sui rischi dei fluorochinoloni e diventare più severa con coloro che continuano a prescrivere i farmaci in modo inappropriato.

Penso che debba esistere un sistema per cui, se l'FDA emette qualcosa su un farmaco, il medico deve firmare, il paziente deve firmare e dichiarare di aver compreso le avvertenze della "scatola nera"", afferma Brummert, 52 anni, rappresentante del Comitato consultivo sui dispositivi medici dell'FDA.

Come esempio, indica le leggi mediche australiane che richiedono a medici e pazienti di firmare una lista di controllo prima dell'approvazione di qualsiasi prescrizione di fluorochinoloni.

"Quando un medico prescrive un antibiotico fluorochinolone, c'è una lista di controllo: il paziente ha un'infezione, è una semplice infezione, ha allergie?", osserva. "E non è possibile ottenere la prescrizione - non viene nemmeno stampata, non entra nel sistema - se non si spuntano tutte le caselle. Ma qui non lo facciamo. Al momento non abbiamo questo tipo di sistema".

Secondo Brummert, un sistema del genere avrebbe potuto evitare il danno derivante dall'assunzione di Levaquin, prescritta dal medico per una sospetta infezione sinusale nel 2006.

Poco dopo aver iniziato a prendere l'antibiotico, si ruppe il tendine d'Achille, richiedendo un intervento chirurgico. Nel 2009 ha avuto tre rotture, ognuna delle quali ha richiesto un intervento chirurgico. Ad oggi, ha subito più di 30 interventi chirurgici per correggere le rotture dei tendini. Ha avuto anche crisi epilettiche, problemi di pressione sanguigna, depressione, dolore cronico e problemi di memoria che attribuisce all'assunzione di Levaquin.

A quanto pare, il suo medico ha sbagliato la diagnosi della sua condizione, un errore che sarebbe stato evitato con un sistema come quello australiano, che richiede ai medici di verificare la presenza di un'infezione batterica attraverso un semplice test prima di prescrivere un fluorochinolone.

"Quando ho preso il Levaquin, era per una sospetta infezione ai seni paranasali che poi si è rivelata non avere", osserva la signora. "Quindi, ho preso il Levaquin praticamente per niente. Ma se lo avessi saputo, avrei chiesto al mio medico: "Perché dovrei prendere qualcosa di così forte per un'infezione così semplice?".

"Ora mi sembra di buon senso che non si prescriva qualcosa che può uccidere l'antrace per una semplice infezione sinusale. È come se una bomba atomica uccidesse una zanzara. Sono d'accordo sull'utilità di questi farmaci, ma vengono prescritti in modo eccessivo. E così, eccomi qui 16 anni dopo: mi sto ancora rompendo, sto ancora subendo un intervento chirurgico e sto ancora soffrendo, tutto per qualcosa per cui non avevo nemmeno bisogno di medicine".

Le linee guida dovrebbero essere più severe?

Allora, perché così tanti medici continuano a prescrivere i fluorochinoloni per semplici infezioni? Secondo Adalja e altri esperti, sono diversi gli elementi in gioco.

Innanzitutto, osserva Adalja, i fluorochinoloni sono antibiotici ad ampio spettro, efficaci contro germi pericolosi, comprese le infezioni batteriche "gram-negative", e sono "biodisponibili al 100%". Ciò significa che sono altrettanto efficaci se somministrati in forma di pillola che se somministrati direttamente in vena. Possono quindi essere utilizzati in ambito ambulatoriale o per consentire a un paziente di essere dimesso prima dall'ospedale perché non ha bisogno di una flebo per ricevere il trattamento.

"Ci sono ancora alcuni usi per questi farmaci perché sono così biodisponibili, e penso che questo spinga una parte dell'uso, e sono usi legittimi, sapendo che ci sono dei rischi quando lo si fa", dice. "Ma nessun farmaco è privo di rischi, e bisogna soppesare rischi e benefici - è questo il senso della medicina: decidere quale sia il farmaco migliore per un paziente".

Secondo Adalja, la prescrizione eccessiva di fluorochinoloni fa parte di una tendenza più ampia all'uso eccessivo di antibiotici. Questo sta facendo crescere la resistenza agli antibiotici, che a sua volta spinge i medici a ricorrere a Cipro e ad altri fluorochinoloni dopo che altri farmaci si sono dimostrati inefficaci.

"Non si può prescindere dal fatto che l'80% delle prescrizioni di antibiotici in ambito ambulatoriale sono probabilmente illegittime o non giustificate", osserva. "E poiché i fluorochinoloni sono altamente efficaci contro alcuni agenti patogeni, sono i farmaci preferiti da molte persone che prescrivono antibiotici".

Per questo motivo i pazienti dovrebbero essere cauti ogni volta che un medico prescrive un fluorochinolone o qualsiasi altro farmaco per trattare una sospetta infezione.

Ogni volta che un medico prescrive un antibiotico, il paziente dovrebbe chiedersi: "Ho davvero bisogno di questo antibiotico?". Questa dovrebbe essere la prima domanda da porsi", consiglia. "E se viene prescritto un fluorochinolone, è meglio chiedersi: "È l'antibiotico migliore per me?"".

Cosa si può fare

Brummert e Moser dicono di voler condividere le loro storie per sensibilizzare l'opinione pubblica sui pericoli dei fluorochinoloni.

Moser ha pubblicato un libro sulle sue esperienze, The Magnificent Story of a Lame Author, e fornisce una serie di risorse per i consumatori sul suo blog: Mountains and Mustard Seeds.

"Per quanto odi quello che mi è successo, mi ha messo in una posizione in cui sono felice di poter informare altri pazienti", dice.

La Brummert integra il suo lavoro di advocacy come consulente della FDA con materiali utili che mette a disposizione sul suo sito web: Drugwatch.com.

"Il dolore è diventato uno scopo: è così che lo chiamo", dice. "Non posso cambiare quello che mi è successo, ma posso mettere in guardia gli altri".

Il risultato per i pazienti?

• Consultate la Drug Safety Communication on Fluoroquinolones dell'FDA per saperne di più sui rischi e i benefici di questi potenti antibiotici.

• Se ritenete di essere stati danneggiati dai fluorochinoloni, visitate il sito MedWatch della FDA per segnalare le vostre esperienze.

La Brummert consiglia inoltre ai pazienti di porre 12 domande fondamentali a qualsiasi medico che voglia prescrivere un fluorochinolone, tra cui le seguenti elencate sul suo sito web:

"Farei anche delle ricerche personali", dice. "Non accetterei la prescrizione di un medico e non mi limiterei a dire: "Ok, il medico sa tutto"".

Moser concorda sul fatto che è necessario essere il proprio difensore del paziente e non accettare semplicemente il consiglio di un medico su qualsiasi questione medica senza avere una conversazione più approfondita.

"Ho avuto discussioni con medici che legittimamente non mi credevano quando ho raccontato quello che mi era successo", dice. E io ho detto loro: "Andate a prendere il Physicians' Desk Reference [per i farmaci da prescrizione]" e loro hanno aperto il libro davanti a me e hanno letto le avvertenze. Ovviamente, non si erano tenuti al passo con le avvertenze aggiunte. Quindi, credo che i medici debbano essere più informati.

"Quindi, sì, è responsabilità dell'FDA, ma è anche responsabilità dei medici assicurarsi che stiano attenti agli effetti collaterali e che li segnalino quando i loro pazienti li manifestano e che facciano questi collegamenti".