Screening oncologico di routine: Ponderazione dei rischi e dei benefici

Di Daniel J. DeNoon Dall'archivio del medico

Lo screening oncologico di routine può salvare vite umane. Ma può anche causare gravi danni.

Questa è "l'arma a doppio taglio" dello screening oncologico, afferma Otis Webb Brawley, MD, direttore medico dell'American Cancer Society.

"Molti di questi tumori che trattiamo e curiamo non hanno mai avuto bisogno di essere trattati e curati", afferma Brawley. "Non uccideranno mai quel paziente".

Il cuore del problema è la nostra giustificata paura del cancro. Il messaggio ci è stato inculcato a forza: Trovare i tumori in fase iniziale, quando sono ancora curabili, e sbarazzarsene. Vogliamo uscire dall'ombra della temuta parola "C".

Non molto tempo fa, la maggior parte dei tumori era in fase avanzata e mortale quando i medici riuscivano a individuarli. Questo è ancora vero per alcuni tipi di cancro, ma per altri - come il cancro al seno, al colon, alla cervice uterina e alla prostata - i progressi dello screening oncologico consentono oggi di individuare molti tumori nelle loro fasi iniziali.

Alcuni di questi tumori precoci diventeranno letali. Altri non lo diventeranno mai. Ma non c'è un modo affidabile per dire quale sia. I medici sentono di avere le mani forzate.

"Stiamo trattando lesioni che non sarebbero mai arrivate all'attenzione del medico se non fosse stato per i test medici sempre più sensibili", afferma Barnett S. Kramer, MD, MPH, direttore associato per la prevenzione delle malattie presso il National Institutes of Health.

Danno da biopsia

Forse vi è già successo.

Vi sentite perfettamente a posto quando entrate nello studio del medico per un controllo. Fate un test di screening di routine. Più tardi, ricevete una telefonata. Il test dice che potreste avere un cancro. Avrete bisogno di altri esami per esserne certi.

Ieri eravate una persona sana. Oggi potreste essere un malato di cancro. E non lo scoprirete con certezza finché non vi verrà asportata una parte del corpo con un ago, un bisturi o un cannocchiale - una biopsia - per scoprire se si tratta di cancro.

Forse la biopsia non fa molto male. Forse sì. O forse siete tra i pochi sfortunati che hanno subito una lesione grave, come la perforazione del colon o un'infezione del sangue.

Ma ora avete un nuovo problema. Aspettate con ansia la prossima chiamata, quella che vi dirà se nel vostro corpo ci sono davvero cellule simili al cancro.

Se non si tratta di cancro, potete tirare un sospiro di sollievo. Se invece si tratta di cancro, potreste pensare che il test vi abbia salvato la vita. Ma forse non è così.

La stragrande maggioranza delle biopsie positive allo screening individua cellule nelle primissime fasi di sviluppo del cancro.

È un bene, non è vero? I tumori allo stadio iniziale di solito sono curabili. Ma c'è un problema, dice Kramer.

"Purtroppo, in questo momento stiamo diagnosticando un gran numero di persone senza avere conoscenze sufficientemente precise per evitare di trattare coloro che non hanno bisogno di essere curati", dice Kramer. "Li trattiamo, ma dobbiamo accettare la possibilità che ci sia un sovra-trattamento".

Non tutti i tumori uccidono

Nel 1924, un medico della Johns Hopkins di nome Joseph Bloodgood notò che quanto più precocemente veniva individuato un cancro, tanto più a lungo sopravvivevano i pazienti. In un famoso editoriale del New York Times, predisse che i futuri test di screening avrebbero virtualmente eliminato il cancro individuando le lesioni al loro stadio più precoce.

Bloodgood aveva ragione: sarebbero arrivati test di screening migliori. E aveva ragione sul fatto che la diagnosi precoce aumenta la sopravvivenza, anche se non sempre nel modo da lui previsto. Una diagnosi più precoce può aumentare il tempo in cui le persone convivono con il cancro senza necessariamente vivere più a lungo.

Ma Bloodgood si sbagliava sull'eliminazione del cancro. I tassi di cancro sono diminuiti da quando sono iniziati gli screening di routine, ma non sono scesi a picco. Tra il 1975 e il 2007, il tasso di mortalità per cancro negli Stati Uniti è sceso da 200 a 178 decessi ogni 100.000 persone.

I medici stanno effettuando lo screening per alcuni dei maggiori killer di cancro del pianeta. Lo screening è di routine per i tumori del seno, della prostata, del colon e della cervice. I fumatori vengono sottoposti a screening per il cancro ai polmoni. I tassi di guarigione sono aumentati. I tassi di mortalità sono diminuiti, ma non quanto i tassi di guarigione avrebbero previsto.

Perché? Come osserva Brawley, molti dei tumori che stiamo individuando e curando non avrebbero mai ucciso. Alcuni tumori sono o diventano benigni. Alcuni "guariscono spontaneamente", cioè scompaiono. Alcuni - i medici li chiamano "indolenti" - crescono così lentamente che una persona morirebbe per qualcos'altro.

"L'eccesso di trattamento è un trattamento che non era affatto necessario perché il tumore non ne aveva bisogno", afferma Kramer. "Ci sono sempre più prove del fatto che c'è un pool crescente di questi tumori".

Il lato negativo del trattamento del cancro

Non c'è dubbio: Il trattamento del cancro salva molte vite. Ma è una cosa seria, che spesso comporta interventi chirurgici, farmaci tossici e/o radiazioni. Il trattamento può provocare cicatrici e danni al corpo, aumentare il rischio di altri tumori e ridurre la qualità e la durata della vita di una persona.

Vale la pena di farlo se salva la vita. Ma cosa succede se non lo fa? Molte persone devono accettare i rischi dello screening oncologico di routine perché una persona ne tragga beneficio. E quando si scopre un cancro, il trattamento non è una passeggiata.

"Facciamo interventi chirurgici importanti. Si somministrano radiazioni, un noto agente cancerogeno. Somministriamo la chemioterapia, anch'essa un noto agente cancerogeno", afferma Kramer. "È difficile rendere una persona sana migliore di quello che è, e questa è l'asticella molto alta che i test di screening devono superare".

Tuttavia, la maggior parte dei medici concorda sul fatto che sarebbe sbagliato non trattare le persone con tumori precoci, afferma Stefan Gluck, medico, oncologo presso il Sylvester Comprehensive Cancer Center dell'Università di Miami.

"Con qualsiasi cancro, anche il più piccolo può essere molto aggressivo", afferma Gluck. "Non credo che sia sbagliato trovare il cancro precocemente e sbarazzarsene".

Vivere con l'incertezza: I limiti della scienza

In mancanza di una cura, forse la più grande esigenza non soddisfatta nella ricerca sul cancro è quella di trovare test che ci dicano quali tumori devono essere trattati.

"Quello che dobbiamo fare come scienziati è trovare test migliori. Test che siano più specifici, più economici, non costosi e che, a distanza di 5-15 anni, dimostrino che stiamo individuando un maggior numero di tumori e che le persone muoiono di meno", afferma Gluck. "Ma se i test rilevano lo stesso numero di tumori e lo stesso numero di persone muore, un test non è efficace".

Quasi tutti i pazienti trattati per tumori individuati dallo screening ritengono che il trattamento abbia curato il loro cancro e salvato la loro vita. Ma molti di loro, se non la maggior parte, non hanno mai avuto bisogno di essere curati. Sono stati sovradiagnosticati e sovratrattrattati.

"Purtroppo oggi ci ritroviamo a diagnosticare un gran numero di persone senza avere conoscenze sufficientemente precise per risparmiare coloro che non hanno bisogno di essere trattati", afferma Kramer. "E poiché il cancro è una malattia così temibile, spesso pensiamo che i pazienti non possano tollerare di non essere trattati".

Il cancro alla prostata offre un buon esempio. Secondo la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), "la grande maggioranza degli uomini che vengono trattati starebbe bene senza il trattamento". Eppure negli Stati Uniti il 90% di questi uomini opta per il trattamento.

"Abbiamo la cultura di trattare i tumori in modo aggressivo, ma sappiamo che tutti questi uomini non hanno bisogno di essere trattati", afferma Kramer.

Un altro esempio è la forma più temuta di cancro della pelle: il melanoma. I tassi di melanoma sono aumentati dalla fine degli anni Ottanta. La maggior parte dell'aumento riguarda i tumori precoci individuati grazie alla diffusione dello screening cutaneo. Ma i casi di melanoma in fase avanzata non sono diminuiti, dice Kramer. E nemmeno il tasso di mortalità.

Brawley è d'accordo. "Non posso citare uno studio che dimostri che lo screening del melanoma salva sicuramente delle vite", afferma. "Curiamo alcuni melanomi che non hanno bisogno di essere curati".

Nessuno vuole vivere con il cancro. Nessuno vuole essere sovra-diagnosticato o sovra-trattato. È solo che vogliamo, o abbiamo bisogno, di risposte che la scienza medica non ha ancora.

"Ciò di cui abbiamo veramente bisogno è una definizione di cancro del 21° secolo, in modo da poter abbandonare lo screening e la diagnosi del 20° secolo, utilizzando una definizione di cancro del 1840", afferma Brawley.

La scienza ha dei limiti, afferma Susan G. Fisher, PhD, professore e titolare della cattedra di scienze della salute pubblica presso l'Università di Rochester, New York.

"Le persone sono a disagio e preoccupate perché pensano che stiamo raccomandando meno screening in alcuni gruppi", afferma. "Il messaggio per il pubblico è che la scienza è difficile. Man mano che otteniamo sempre più informazioni, diventiamo più intelligenti nei nostri consigli. Le prove più recenti dicono che nei gruppi a basso rischio lo screening precoce crea più problemi che benefici".

Fare o non fare lo screening?

Alcune persone sono più a rischio di cancro di altre. Per esempio, le donne possono avere ereditato dei geni che aumentano il rischio di cancro al seno. Oppure possono essere fumatrici, il che aumenta il rischio di cancro ai polmoni.

Per le persone a rischio di cancro, i benefici dello screening sono spesso superiori ai danni. Per coloro che non sono a rischio, decidere se sottoporsi allo screening può essere una scelta difficile.

L'USPSTF raccomanda lo screening di routine - cioè per le persone a rischio normale - solo per tre tumori:

• La mammografia di screening per il cancro al seno è raccomandata a tutte le donne di età compresa tra i 50 e i 74 anni. Le donne di età inferiore ai 50 anni devono soppesare i benefici e i danni prima di decidere di sottoporsi alla mammografia di screening.

• Lo screening del cancro del colon è raccomandato a tutti gli adulti dai 50 ai 75 anni.

• Lo screening del cancro del collo dell'utero ogni tre anni tramite Pap test è raccomandato per tutte le donne di età compresa tra i 21 e i 65 anni. All'età di 30 anni, le donne possono optare per lo screening ogni cinque anni con una combinazione di Pap test e test per il papillomavirus umano (HPV).

• Gruppi come l'American Cancer Society e il National Cancer Institute affermano che lo screening con TC dovrebbe essere offerto a coloro che sono ad alto rischio di cancro ai polmoni. Si tratta di fumatori ed ex fumatori di età compresa tra i 55 e i 74 anni che hanno fumato per 30 o più anni di pacchetto e che continuano a fumare o hanno smesso negli ultimi 15 anni. Un pack-anno è il numero di pacchetti di sigarette fumati ogni giorno moltiplicato per il numero di anni in cui una persona ha fumato. Le linee guida si basano su ricerche che hanno dimostrato che lo screening con TC riduce complessivamente le probabilità di morte, ma aumenta la possibilità di avere un falso allarme che richiede ulteriori esami.

L'USPSTF afferma che non ci sono prove sufficienti per raccomandare o meno lo screening di routine per i tumori della vescica, del cavo orale e della pelle. Il gruppo di esperti sconsiglia lo screening di routine per i tumori alle ovaie, al pancreas, alla prostata e ai testicoli.

Se non siete sicuri di quali siano gli screening per il cancro raccomandati per voi - o non siete sicuri di voler fare questi test - parlatene con il vostro medico. Chiedete i pro e i contro dei test, alla luce delle vostre preferenze, della vostra salute generale e della vostra storia familiare.