Alternative all'isterectomia: Miomectomia, ablazione endometriale, embolizzazione dei fibromi uterini

Un terzo delle donne americane soffre di un qualche tipo di disturbo della salute pelvica entro i 60 anni. Ogni anno circa 600.000 donne vengono sottoposte a isterectomia, ovvero all'asportazione dell'utero per alleviare i sintomi del disturbo. Complessivamente, si stima che circa 20 milioni di donne abbiano subito un'isterectomia.

Ma se avete mestruazioni dolorose con sanguinamenti eccessivi, fibromi, endometriosi o un altro problema di salute pelvica, sappiate che ci sono alternative all'isterectomia da prendere in considerazione.

Fibromi uterini

Questi tumori, solitamente benigni, si trovano generalmente nella muscolatura liscia dell'utero e possono causare dolore pelvico, infertilità e forti emorragie mestruali. I fibromi uterini sono un motivo comune per cui le donne vengono sottoposte a isterectomia, con una percentuale compresa tra 177.000 e 366.000 sul totale annuo.

Se i fibromi non causano alcun sintomo, è del tutto ragionevole adottare una strategia chiamata "vigile attesa": monitorare il loro stato con il medico e non sottoporsi a un intervento chirurgico a meno che non si sviluppino problemi. Ma se avvertite dolore, fastidio o pressione, esistono diverse opzioni meno invasive per trattare i fibromi:

• Miomectomia. Si tratta della rimozione chirurgica dei soli fibromi. Può essere eseguita per via addominale, laparoscopica (entrando dall'ombelico) o isteroscopica (inserendo un sottile strumento simile a un telescopio chiamato isteroscopio attraverso la vagina). L'approccio laparoscopico o isteroscopico è il meno invasivo, ed è anche meno costoso e richiede tempi di recupero più brevi. La miomectomia robotica da Vinci è un'altra tecnica che offre precisione e incisioni più piccole rispetto alla procedura aperta. Esiste una piccola possibilità che quello che si pensava fosse un fibroma sia invece un tumore chiamato sarcoma uterino. Per questo motivo, l'FDA raccomanda di non tagliare il fibroma in piccole sezioni prima di rimuoverlo, un processo chiamato morcellazione laparoscopica.

• Embolizzazione dell'arteria uterina (UAE), nota anche come embolizzazione dei fibromi uterini (UFE). Si tratta di una procedura abbastanza semplice e non invasiva in cui piccole particelle vengono iniettate nelle arterie uterine che alimentano i fibromi, interrompendo il loro apporto di sangue. A differenza dell'isterectomia, questa procedura preserva l'utero e consente alle donne di evitare l'intervento chirurgico. Da anni viene utilizzata per arrestare l'emorragia dopo il parto o un intervento chirurgico. I sintomi migliorano nell'85-90% delle pazienti, la maggior parte delle quali in modo significativo.

• Gestione medica. I sintomi dolorosi dei fibromi uterini possono essere trattati inizialmente con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come il Motrin. Se questo non è efficace, un'altra opzione è una classe di farmaci che blocca la produzione di estrogeni e altri ormoni da parte delle ovaie. I loro effetti collaterali possono includere sintomi di menopausa precoce e una diminuzione della densità ossea. Questa terapia viene eseguita solo prima della rimozione programmata dei fibromi, non a lungo termine. I fibromi ricresceranno dopo l'interruzione della terapia.

Menorragia

Menorragia significa sanguinamento vaginale abbondante. In molti casi il sanguinamento ha una causa nota, come i fibromi uterini (vedi sopra), ma in altri casi la causa rimane sconosciuta. Esiste una soglia medica per la menorragia - perdere più di 80 ml di sangue in ogni ciclo mestruale - ma la maggior parte dei medici tende a definire la menorragia in base a quanto influisce sulla vita quotidiana: causando dolore, sbalzi d'umore e interruzioni del lavoro, dell'attività sessuale e di altre attività.

Alcune opzioni per il trattamento della menorragia, a parte l'isterectomia:

• Oriahnn è un nuovo farmaco approvato come alternativa alla chirurgia. Una combinazione di elagolix (un antagonista del GnRH), estrogeni e progestinici, riduce drasticamente il forte sanguinamento mestruale associato ai fibromi uterini nelle donne in premenopausa.

• Gestione medica. Il primo trattamento di scelta per la menorragia è quello medico, che prevede l'uso di contraccettivi orali o di un dispositivo intrauterino (IUD) che rilascia un ormone chiamato levonorgestrel. Entrambi i trattamenti riducono significativamente il sanguinamento mestruale, anche se le donne riferiscono di essere generalmente più soddisfatte dello IUD. Se avete ancora intenzione di avere figli in futuro, queste sono probabilmente le opzioni migliori.

• Ablazione endometriale. Esistono diverse tecniche che possono essere utilizzate per rimuovere il rivestimento dell'utero. Tuttavia, è opportuno prendere in considerazione queste opzioni solo se si è già concluso l'iter fertile. I nuovi metodi di "seconda generazione", come l'ablazione termica con palloncino, la crioablazione e l'ablazione con radiofrequenza, hanno tassi di successo fino all'80%-90%. Si tratta di procedure ambulatoriali, per lo più eseguite nello studio medico, che non presentano gli stessi tassi di complicanze e di degenza ospedaliera prolungata dell'isterectomia.

• Occasionalmente, durante le mestruazioni viene prescritto un FANS per ridurre il flusso di sangue dal rivestimento uterino.

Prolasso uterino

Il prolasso uterino si verifica quando l'utero esce dalla sua posizione normale e spinge contro le pareti vaginali. Può essere causato da diversi fattori, ma una delle cause più comuni è il parto vaginale. Anche l'avanzare dell'età, il fumo, la gravidanza e l'obesità sono fattori di rischio significativi.

Ovviamente l'isterectomia risolve il problema, ma ci sono approcci meno drastici che si possono prendere in considerazione. Un'opzione di trattamento è il pessario vaginale, un dispositivo rimovibile inserito nella vagina per sostenere le aree in cui si verifica il prolasso. Esistono diversi tipi di pessari e il medico può aiutarvi a decidere qual è il migliore per la vostra situazione. Non curano il prolasso, ma possono alleviare parzialmente o completamente i sintomi. Spesso possono essere utili in gravidanza, in quanto mantengono l'utero in posizione prima che si ingrandisca e invada il canale vaginale.

Esistono diversi metodi chirurgici per trattare il prolasso uterino e i chirurghi possono utilizzare più di una tecnica. A volte è necessario combinarle con un'isterectomia, ma per alcune donne è possibile evitare questo passaggio.

Secondo l'FDA, i rischi dell'inserimento di rete attraverso la vagina per riparare il prolasso degli organi pelvici - una procedura eseguita circa 75.000 volte nel 2010 - possono essere superiori ai benefici. Tuttavia, l'uso della rete può essere appropriato in alcune situazioni.

Altri tipi di intervento comprendono la riparazione di difetti paravaginali e di enteroceli, rettoceli (ernie dell'intestino o del retto nella vagina) e cistoceli, prolasso della vescica nella vagina.

Endometriosi

Circa 5 milioni di donne americane soffrono di endometriosi, che si verifica quando il tessuto che si comporta come il rivestimento dell'utero - l'endometrio - cresce in altre aree della cavità addominale, come le ovaie, le tube di Falloppio o la superficie esterna dell'utero. I sintomi includono dolore pelvico, rapporti sessuali dolorosi, spotting tra le mestruazioni e infertilità. La donna mediamente affetta da endometriosi presenta i sintomi da due a cinque anni prima della diagnosi.

Circa il 18% delle isterectomie negli Stati Uniti sono eseguite a causa dell'endometriosi, e non necessariamente curano il problema. Il 13% delle donne vede tornare l'endometriosi entro tre anni se le ovaie vengono lasciate al loro posto; il numero sale al 40% in cinque anni. E poiché l'endometriosi colpisce spesso donne giovani - con un'età media di circa 27 anni - l'opzione chirurgica che elimina ogni possibilità di gravidanza non è un'alternativa valida.

I trattamenti per l'endometriosi dipendono dalla gravità dei sintomi e dalle esigenze della donna. Per esempio, il dolore può essere trattato con antidolorifici da banco o su prescrizione medica. Per trattare il dolore e il sanguinamento mestruale anomalo, alle donne possono essere prescritti trattamenti ormonali come la pillola anticoncezionale o farmaci che riducono drasticamente i livelli di estrogeni. Questi farmaci, tuttavia, non sono indicati per le donne che stanno cercando una gravidanza e non sono un trattamento permanente: Se si sospendono i farmaci, di solito i sintomi dell'endometriosi si ripresentano.

Un trattamento più a lungo termine per l'endometriosi, che ha maggiori probabilità di aiutare i problemi di fertilità, è la chirurgia laparoscopica, un approccio minimamente invasivo per rimuovere le escrescenze endometriali e il tessuto cicatriziale, oppure per bruciarle con un calore intenso. Se le escrescenze non possono essere distrutte in modo sicuro in questo modo, i chirurghi possono adottare un approccio più invasivo, la laparotomia, che comporta un taglio più ampio nell'addome. Questa procedura richiede un periodo di recupero molto più lungo, ma è comunque meno invasiva dell'isterectomia e offre la prospettiva di mantenere la fertilità.

Dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico colpisce molte donne: Alcuni studi indicano che ben il 39% delle donne ha un qualche tipo di dolore pelvico cronico. È più comune nelle donne più giovani, soprattutto tra i 26 e i 30 anni.

Il dolore pelvico può essere causato da molti fattori, tra cui i già citati fibromi uterini e l'endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica e problemi intestinali e vescicali come la sindrome dell'intestino irritabile, la cistite interstiziale (una vescica infiammata) e problemi muscoloscheletrici. Anche le donne che hanno subito abusi sessuali hanno maggiori probabilità di soffrire di dolore pelvico cronico.

L'isterectomia deve essere considerata l'ultima risorsa per il dolore pelvico cronico, soprattutto perché molti tipi di dolore pelvico non vengono curati dall'intervento. È importante collaborare con il medico per scoprire la causa specifica del dolore, in modo che il trattamento possa essere mirato a quella causa, offrendo le migliori possibilità di sollievo. Ad esempio, se vi sono stati diagnosticati fibromi uterini o endometriosi, una delle opzioni di trattamento sopra descritte potrebbe avere le migliori possibilità di porre fine al dolore pelvico cronico.

Altre opzioni terapeutiche, a seconda della causa del dolore, possono includere:

• Interruzione dell'ovulazione con metodi ormonali come la pillola anticoncezionale.

• L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei

• Esercizi di rilassamento, biofeedback e terapia fisica

• Iniezioni di trigger point addominali; i farmaci iniettati nelle aree dolorose della parete inferiore dell'addome possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Antibiotici (se all'origine del dolore c'è un'infezione, come la malattia infiammatoria pelvica)

• Consulenza psicologica

È ancora possibile che, qualunque sia la vostra condizione di salute, l'isterectomia sia il trattamento più efficace e appropriato. Tuttavia, essendo disponibili molte alternative, è importante discutere prima con il medico tutte le opzioni.