Dipendenza e gestione del dolore

Quattro anni fa, Peter Grinspoon, medico, è scivolato sul ghiaccio e si è lacerato un tendine della coscia sinistra, tanto da dover essere operato per riattaccarlo. Fu mandato a casa con la prescrizione dell'oppioide ossicodone per alleviare il dolore. Grinspoon esitava a compilarla, per una buona ragione: era diventato dipendente dall'antidolorifico più di dieci anni prima e per 13 anni aveva deciso di evitare gli oppioidi a tutti i costi.

Ma ora sentiva di non avere scelta: se avessi preso un antidolorifico da banco come il Tylenol o il Motrin, sarebbe stato come inseguire Godzilla con un fucile Nerf: piuttosto inutile, dice Grinspoon, internista al Massachusetts General Hospital di Boston. Alla fine, i miei recettori nervosi hanno preso la decisione per me: La gamba mi faceva così male che sembrava stesse bruciando.

Fortunatamente, Grinspoon è stato in grado di assumere l'ossicodone senza problemi. Ha chiesto alla moglie di tenere le pillole e di gestire le dosi in modo da non prendere più di quanto prescritto. È rimasto piacevolmente sorpreso nel constatare che non aveva alcun impulso e che era in grado di smettere facilmente di prendere i farmaci una volta che il dolore si era attenuato.

Tuttavia, il problema rimane per i 20 milioni di americani che hanno o hanno avuto un disturbo da uso di sostanze (SUD), che si tratti di alcol, marijuana o farmaci da prescrizione come gli oppioidi. I pazienti hanno paura di parlare ai loro medici di una dipendenza passata o attuale perché temono che il loro dolore non venga trattato, spiega Grinspoon. C'è ancora molto stigma associato alle SUD, anche tra i medici. Ma le persone che lottano contro la dipendenza meritano comunque un adeguato controllo del dolore e possono ottenerlo, a patto che vengano seguite alcune precauzioni.

La dipendenza e il cervello

Alcune sostanze come l'alcol e le droghe stimolano una sostanza chimica chiamata dopamina che attiva il centro di ricompensa del cervello, spiega Robert Bolash, medico, specialista in gestione del dolore presso la Cleveland Clinic. Per alcune persone, queste sensazioni sono così forti che vogliono provarle ancora e ancora.

I farmaci come gli oppioidi attivano esattamente lo stesso circuito, quindi se si ha avuto una qualsiasi forma di dipendenza precedente, il rischio di ricaduta è maggiore, spiega Bolash. Il rischio è maggiore se, come Grinspoon, si è stati dipendenti dallo stesso farmaco. Ma si è comunque vulnerabili se si ha una dipendenza attuale o passata.

Il rischio è probabilmente più elevato nei primi 6-12 mesi dopo il recupero, ma se si è mai stati dipendenti, è importante riconoscere che potrebbe accadere in qualsiasi momento, dice Bolash.

In questo caso, è necessario:

Essere sinceri con il medico. Se avete bisogno di antidolorifici ma avete una storia di dipendenza, siate chiari con il vostro medico. Molti pazienti si trattengono perché si preoccupano dello stigma, ma in realtà un medico di qualità non li giudica e non nega loro i farmaci, dice Grinspoon. Al contrario, lavorerà con voi per definire un piano di trattamento che soddisfi le vostre esigenze.

Esplorate i farmaci non oppioidi. Altri farmaci hanno un minore potenziale di dipendenza in caso di dolore. Tra questi vi sono:

• Acetaminofene da banco e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Secondo Bolash, questi farmaci sono spesso usati insieme per il dolore lieve o moderato. Si alterna l'uno o l'altro ogni diverse ore. I farmaci lavorano in armonia: L'acetaminofene è un antidolorifico generale e il FANS combatte l'infiammazione.

• Inibitori della COX-2. Questi farmaci da prescrizione sono forme più forti di FANS. Bloccano un enzima specifico, la COX-2, responsabile della produzione di prostaglandine, sostanze chimiche che scatenano l'infiammazione o il dolore. Di solito si alterna un inibitore della COX-2 con l'acetaminofene, dice Bolash.

• Farmaci per il dolore nervoso. Farmaci come il gabapentin (Neurontin) o il pregabalin (Lyrica) possono aiutare a calmare il dolore neuropatico, o legato ai nervi.

• Blocco nervoso periferico. È un tipo di anestesia che viene iniettata in prossimità di un fascio di nervi per bloccare le sensazioni di dolore provenienti da un'area specifica del corpo. Può essere utilizzato per trattare il dolore causato da fratture o anche durante alcuni interventi chirurgici.

Considerate la cannabis. Se soffrite di dolore cronico, la marijuana medica, o cannabis, può essere un'opzione più sicura, dice Grinspoon. Le ricerche hanno rilevato che le prescrizioni di oppiacei sono più basse negli Stati che hanno leggi sulla marijuana medica. Gli oppiacei e i cannabinoidi - le molecole attive della marijuana - hanno meccanismi simili per alleviare il dolore, spiega Grinspoon. Ma è molto più sicura degli oppioidi perché è impossibile andare in overdose e crea meno dipendenza.

Cosa fare se si ha bisogno di assumere oppioidi

In alcuni casi può essere difficile evitare gli oppioidi: per esempio, dopo il recupero da un intervento chirurgico importante come una protesi articolare. Ma ci sono delle misure di salvaguardia che si possono adottare, dice Grinspoon:

Creare un piano del dolore. Secondo Bolash, questo piano dovrebbe essere messo in atto anche prima dell'intervento chirurgico. Uno studio della Cleveland Clinic ha rilevato che le persone che hanno assunto una dose di tre farmaci prima dell'intervento (acetaminofene, gabapentin e il FANS celecoxib), insieme a un'anestesia con ketamina e a un blocco nervoso durante l'intervento, avevano molte meno probabilità di avere bisogno di oppioidi in seguito. Secondo Bolash, questo può aiutare a prevenire la cascata di sostanze chimiche che causano il dolore e che provengono dal sistema nervoso centrale dopo l'intervento.

Trovate un partner. Si tratta di un familiare, di un amico o di un'altra persona che si è disintossicata dalla dipendenza, con la quale potete fare un controllo più volte al giorno mentre assumete i farmaci oppioidi. In questo modo, se iniziate a sbagliare - per esempio, se iniziate a sentire delle voglie - possono aiutarvi a non perdere il controllo, dice Bolash.

Dovreste anche chiedere a qualcun altro di distribuirvi gli antidolorifici, in modo da evitare la tentazione di prenderne più di quelli prescritti, aggiunge Grinspoon.

Sbarazzatevi delle pillole avanzate. Secondo uno studio, oltre il 60% degli americani a cui sono stati prescritti oppioidi e che non li assumono tutti, conserva gli avanzi. Ma se le avete nell'armadietto dei medicinali, è più probabile che siate tentati di prenderle, dice Grinspoon. Il modo migliore per liberarsene in modo sicuro è attraverso i programmi di ritiro locali, che di solito si trovano nelle stazioni di polizia, nei siti di raccolta della DEA o nelle farmacie.

La buona notizia è che se avete una storia di dipendenza, ci sono modi per gestire il dolore in modo sicuro, anche se dovete assumere oppioidi. Sono stato molto rassicurato dal fatto che non ho avuto alcun problema quando ho dovuto prendere l'ossicodone per il mio dolore, dice Grinspoon. Non ho provato alcun desiderio o sensazione di sballo. Prendere due pillole è molto diverso dal sniffarne 10, cosa che facevo quando ero dipendente.

Il recupero e il controllo del dolore non devono necessariamente escludersi a vicenda.