Nuove prescrizioni per il trattamento delle dipendenze

Le nuove prescrizioni rendono più facile abbandonare le vecchie abitudini di tossicodipendenza e rimanere puliti.

Di Colette Bouchez Revisione medica di Charlotte E. Grayson Mathis, MD Dall'archivio del medico

Poco dopo aver ammesso pubblicamente la dipendenza da antidolorifici da prescrizione, il conduttore di talk show radiofonici Rush Limbaugh si è precipitato a farsi curare. Ma per arrivare alla decisione di farsi curare, come per gli oltre 20 milioni di americani dipendenti da un'ampia varietà di sostanze, c'è voluto molto più tempo.

Secondo gli esperti, infatti, la maggior parte delle persone con problemi di abuso di sostanze rimanda o addirittura evita il trattamento, non solo a causa dello stigma legato ai programmi di cura, ma anche perché molti credono che smettere di assumere droghe o alcol sia quasi altrettanto difficile che convivere con la dipendenza. E per molto tempo questo è stato almeno in parte vero.

"Non è che si potesse andare nello studio del medico locale e ottenere una prescrizione che aiutasse a smettere con le droghe. Bisognava andare in una clinica e per molti c'era molto imbarazzo e a volte alcune difficoltà associate al trattamento stesso", dice Gopal K. Upadhya, medico, psichiatra e direttore medico dell'Areba Casriel Institute di New York, il più antico centro privato per il trattamento delle droghe e dell'alcol della nazione.

Oggi, tuttavia, molte cose sul trattamento delle dipendenze sono cambiate. Non solo l'intero problema dell'abuso di sostanze è stato riclassificato da condizione sociale a condizione medica - eliminando così gran parte dello stigma - ma i nuovi farmaci stanno anche rendendo possibile ottenere una prescrizione per la dipendenza direttamente dal proprio medico di base.

Tra i farmaci più frequentemente prescritti c'è il Suboxone, usato per trattare la dipendenza da antidolorifici come l'OxyContin (quello che ha fatto perdere la testa a Rush Limbaugh) e dall'eroina, e l'anno scorso i medici hanno scritto circa 80.000 prescrizioni.

"Questo farmaco è una delle cose più eccitanti che siano accadute nel mondo del trattamento delle tossicodipendenze, non solo perché funziona così bene, ma anche perché non è necessario recarsi in un centro o in una clinica per il trattamento delle tossicodipendenze per ottenerlo: qualsiasi psichiatra o anche un normale medico di famiglia può prescriverlo, e questo da solo aiuta a coinvolgere molte persone che normalmente non si sottoporrebbero al trattamento", spiega Upadhya al dottore.

Sebbene tutte le sostanze che creano dipendenza agiscano su aree cerebrali leggermente diverse, l'unica cosa che hanno in comune è la stimolazione dei centri della ricompensa, le aree del cervello che rilasciano gli ormoni del piacere che ci fanno sentire bene.

In passato, il trattamento era limitato ai farmaci che stimolavano questi stessi centri del piacere. Ma anche queste droghe producevano uno sballo simile. Nel caso della dipendenza da eroina, il farmaco terapeutico metadone è stato spesso ampiamente criticato per la sua somiglianza con la sostanza di cui si abusava e per il suo potenziale di abuso e di sovradosaggio pericoloso: "Era come sostituire una dipendenza con un'altra", dice Upadhya. Suboxone, tuttavia, funziona in modo completamente diverso. Competendo con l'eroina o gli antidolorifici oppiacei per gli stessi recettori presenti nel cervello, Upadhya afferma che è in grado di eliminare i sintomi dell'astinenza senza "produrre lo sballo".

Inoltre, poiché il farmaco ha un "effetto tetto" incorporato - il che significa che l'aumento del dosaggio non aumenta gli effetti di sazietà - diventa praticamente impossibile per i tossicodipendenti abusarne. E questo, secondo lui, lo rende più sicuro da prescrivere senza rischio di overdose.

Sebbene Suboxone si stia rapidamente dimostrando un successo - una clinica vanta un tasso di successo dell'88% dopo sei mesi di trattamento, rispetto al 50% del metadone - non tutti hanno lo stesso successo. Per alcuni tossicodipendenti gli effetti non sono semplicemente abbastanza forti da eliminare il desiderio, mentre per altri gli effetti collaterali, tra cui mal di testa, sindrome da astinenza, dolore, nausea e sudorazione, possono rendere difficile il trattamento. Tuttavia, gli esperti affermano che per la maggior parte di coloro che la provano, offre la promessa di un successo terapeutico con molti meno problemi.

Trattamento delle dipendenze: Trattare l'alcolismo in modo nuovo

Alcuni esperti ritengono che uno dei fattori responsabili del successo di Suboxone risieda non solo nella potenza del farmaco principale, ma anche in un secondo composto contenuto in questo farmaco, un farmaco noto come naloxone.

"Quando viene utilizzato nella dipendenza da alcol, il naloxone riduce il desiderio e diminuisce la durata del consumo di alcol, aumentando al contempo la durata dell'astinenza", afferma Marc Galanter, direttore della divisione di alcol e abuso di sostanze del NYU Medical Center/Bellevue di New York.

Al naloxone si aggiunge ora il farmaco Campral, approvato dalla FDA nell'agosto 2004. Galanter dice che funziona in modo simile al naloxone per stimolare i centri di ricompensa del cervello - in questo caso, aumentando i livelli di una sostanza chimica cerebrale nota come GABA. Questo, secondo Galanter, riduce il bisogno di alcol senza attivare gli effetti di intorpidimento che i pazienti normalmente ottengono bevendo.

"La ricerca ha dimostrato che se si somministra [Campral] e naloxone insieme si può ottenere un effetto ancora migliore e più intenso, con risultati in qualche modo migliori", afferma Galanter. Anche se non è stato approvato specificamente per l'uso della dipendenza da alcol, Galanter aggiunge che almeno altri due farmaci sono stati utilizzati in modo efficace: il farmaco per l'epilessia Topamax e il rilassante muscolare Baclofen. Entrambi sono in fase di sperimentazione anche come trattamenti per la dipendenza da cocaina, eroina e altri oppiacei.

L'avanguardia: il vaccino contro la dipendenza

Secondo gli esperti, uno dei motivi per cui quasi tutti i tipi di dipendenza da droghe mantengono una presa così forte sulla vittima ha a che fare non solo con gli effetti diretti sul corpo, ma anche con l'impronta in qualche modo indelebile che queste sostanze fanno sul nostro cervello.

Più precisamente, i test di imaging dimostrano che quando l'esposizione alle droghe avviene con una certa costanza, alcuni spunti ambientali ed emotivi associati all'uso di droga vengono codificati nella nostra psiche, tanto che per alcune persone che si sottopongono a un trattamento per la dipendenza, anche un'esposizione limitata a questi spunti originali può attivare un desiderio che causa una ricaduta. Questo, secondo gli esperti, è particolarmente vero nella dipendenza da cocaina, dove il rischio di ricadere nel trattamento può essere molto alto.

Un modo per aggirare il problema - un "vaccino contro la dipendenza" - è un nuovo modo per aiutare ad "attutire" la caduta e impedire che le ricadute superino i successi del trattamento.

"L'idea è che se si è vaccinati e si ha una ricaduta, gli effetti della cocaina vengono attenuati e questo sposta le probabilità di ricaduta, per cui si dovrebbe essere in grado di rimettere in ordine la propria vita più rapidamente", spiega Margaret Haney, PhD, professore associato di neuroscienze cliniche alla Columbia University e ricercatrice del vaccino contro la cocaina presso il New York State Psychiatric Institute.

Secondo la Haney, il vaccino agisce bloccando gli effetti della cocaina non nel cervello, ma nel sangue, iniziando quasi nel momento in cui il paziente fa il primo "tiro".

"Si tratta di un approccio terapeutico del tutto nuovo all'abuso di droghe: Il vaccino si lega alla cocaina stessa prima che abbia la possibilità di attraversare la barriera emato-encefalica, impedendo, o almeno riducendo drasticamente, gli effetti piacevoli della cocaina", spiega Haney.

Anche se un tossicodipendente deciso a sballarsi può superare la protezione del vaccino, Haney dice che entro due o tre mesi dall'inizio del trattamento, nel sangue ci sono abbastanza anticorpi da impedire che almeno tre volte la dose normale di cocaina arrivi al cervello. Quindi, anche se si scatena un desiderio, l'uso di cocaina avrà un effetto minimo o nullo.

"È ancora nelle fasi iniziali e probabilmente sarà più utile se usato insieme ad altri trattamenti farmacologici, ma la nostra speranza è che prevenga le ricadute gravi in coloro che sono motivati a superare la loro dipendenza", dice Haney.

Tra gli altri vaccini in fase di sviluppo ce n'è uno per la dipendenza da nicotina, che secondo i ricercatori è il più avanzato, e altri per l'eroina e altri oppiacei.

Chirurgia per la dipendenza

Quando si tratta di trattamenti all'avanguardia ancora più drammatici, alcuni medici si stanno rivolgendo a ciò che abbiamo già imparato da due problemi totalmente non correlati: il morbo di Parkinson e l'epilessia. Un trattamento che si sta dimostrando efficace in entrambe le patologie è un intervento chirurgico noto come "stimolazione elettrica del cervello profondo", e alcuni esperti ritengono che possa funzionare anche nella tossicodipendenza.

"Per le persone che sono sufficientemente colpite dalla loro [dipendenza], la stimolazione cerebrale profonda potrebbe essere del tutto appropriata, come lo è per il Parkinson o l'epilessia", afferma Michael Kaplitt, direttore della neurochirurgia stereotassica e funzionale del Columbia Presbyterian Medical Center.

In questo trattamento, i medici impiantano un piccolo elettrodo in profondità nel cervello. I fili collegati passano sotto la pelle fino a un piccolo dispositivo situato nel torace, non diverso da un pacemaker cardiaco. Utilizzando un'unità portatile simile a un telecomando, i pazienti possono attivare e disattivare la corrente elettrica al cervello e, in alcuni casi, anche regolarne l'intensità.

Nel Parkinson, Kaplitt afferma che la stimolazione cerebrale profonda viene utilizzata per controllare i tremori muscolari. Nell'epilessia, il trattamento aiuta a compensare il verificarsi delle crisi. Nelle tossicodipendenze, Kaplitt ipotizza che possa essere utile per stimolare la stessa area del cervello in cui si trova la sostanza che crea dipendenza, eliminando così il bisogno della droga, o semplicemente per cortocircuitare il desiderio quando si manifesta.

"Le vie anatomiche della tossicodipendenza sono simili a quelle del Parkinson. Anatomicamente le aree interessate sono estremamente vicine... e finora gli studi sugli animali suggeriscono che se si inseriscono degli elettrodi in queste stesse aree si può simulare o bloccare la tossicodipendenza a seconda di come si stimola", afferma Kaplitt.

Sebbene Kaplitt sottolinei che non sono in corso studi sull'uomo che utilizzino la stimolazione cerebrale profonda per la tossicodipendenza, ve ne sono alcuni in corso per la depressione e il disturbo ossessivo compulsivo. Kaplitt ritiene quindi che ci sia il potenziale per eliminare elettronicamente la tossicodipendenza e spera di avviare una sperimentazione clinica nel prossimo futuro.

"Dato che abbiamo una comprensione ancora migliore dei [cambiamenti cerebrali che si verificano nelle] persone affette da tossicodipendenza rispetto alla depressione, sembra perfettamente ragionevole pensare che potremmo essere in grado di applicare ciò che abbiamo imparato dal trattamento di altre malattie con la stimolazione cerebrale profonda per aiutare le persone tossicodipendenti. Non possiamo fare previsioni o promesse, ma c'è una possibilità concreta", afferma Kaplitt.