Perché i DMARD impiegano tempo a funzionare per l'AR?

Per quanto tempo è necessario assumere un farmaco antireumatico modificante la malattia (DMARD) per l'artrite reumatoide prima che sia pienamente efficace? Dipende da quale si usa. Ma tutti richiedono un po' di tempo, afferma Eric M. Ruderman, medico, reumatologo presso la Northwestern Medicine Rheumatology di Chicago. In effetti, dice, i DMARD erano chiamati SARD, farmaci antireumatici ad azione lenta.

Secondo Ruderman, quando si assumono i DMARD, di solito ci vogliono dalle 6 alle 12 settimane per vedere una risposta. Perché così tanto tempo? Per spiegarlo, è utile capire cosa fanno i DMARD.

Come funzionano i DMARD per l'AR?

Un tempo i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene e il naprossene, erano il trattamento principale per l'artrite reumatoide (AR). Trattano il dolore e l'infiammazione articolare. Non prevengono il danno articolare. Se questi farmaci non erano sufficienti, il reumatologo poteva prendere in considerazione la somministrazione di un DMARD, un nuovo tipo di farmaco.

La situazione è cambiata negli ultimi 15-20 anni, dice Ruderman. Ora i DMARD vengono prescritti non appena viene diagnosticata l'AR. Perché? Riconosciamo che il solo trattamento dei sintomi non è sufficiente. È necessario trattare la malattia di base. È questo che consente di ottenere i migliori risultati a lungo termine", afferma.

Ogni tipo di DMARD funziona in modo diverso. Ma tutti vanno oltre il trattamento dei sintomi per bloccare l'infiammazione e rallentare il processo della malattia. In questo modo si riducono al minimo i danni alle articolazioni e le complicazioni che l'infiammazione da RA può causare, come i problemi cardiaci, dice Ruderman.

Le persone devono assumere un farmaco modificante la malattia fin dall'inizio, perché oggi il nostro obiettivo non è solo quello di gestire i sintomi, ma di portare le persone in remissione, se possibile. E nella maggior parte dei casi ci riusciamo, dice Ruderman.

Anche i FANS e i corticosteroidi sono una parte importante del piano di trattamento dell'AR, ma migliorano solo i sintomi causati dall'infiammazione. I DMARD sono la base perché lavorano con il sistema immunitario per rallentare o addirittura arrestare la malattia.

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Perché i DMARD impiegano così tanto tempo per funzionare?

Poiché un farmaco DMARD tratta l'infiammazione di base, non funziona da un giorno all'altro", afferma Ruderman. Spesso si notano subito alcuni benefici, ma di solito ci vuole più tempo per alleviare i sintomi come le articolazioni gonfie e dolorose e la rigidità mattutina.

L'altro fattore di complicazione è che, soprattutto per il metotrexato, ci sono problemi di dosaggio", spiega Ruderman.

Il reumatologo probabilmente inizierà a somministrare una dose bassa per circa un mese. Se non è sufficiente, il medico può aumentare la dose. Di solito ci vogliono circa 3 mesi per arrivare a un punto in cui voi e il vostro medico possiate decidere se il farmaco sta funzionando. Con alcuni tipi di DMARD, sono necessari fino a 6 mesi per ottenere il massimo beneficio.

Quali sono i diversi tipi di DMARD?

Il medico può scegliere tra DMARDS convenzionali, che combattono l'infiammazione agendo sul sistema immunitario nel suo complesso, e DMARDs biologici, che mirano a determinate proteine coinvolte nella risposta immunitaria.

I farmaci DMARD utilizzati per l'AR comprendono:

• Azatioprina

• Idrossiclorochina

• Leflunomide (Arava)

• Metotrexato (Rheumatrex, Trexall)

• Sulfasalazina

• DMARD biologici noti come inibitori del fattore di necrosi tumorale, come adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi) e infliximab (Avsola, Inflectra, Remicade, Renflexis).

• Biologici chiamati inibitori delle cellule B, tra cui rituximab (Rituxan, Ruxience, Truxima)

• Biologici chiamati modulatori selettivi della costimolazione, come abatacept (Orencia)

• inibitori della Janus chinasi, come baricitinib (Olumiant), tofacitinib (Xeljanz) e upadacitinib (Rinvoq)

Il metotrexato è di solito il primo DMARD che i medici prescrivono alle persone affette da RA. Anche l'idrossiclorochina, la leflunomide e la sulfasalazina sono trattamenti comuni.

Ruderman afferma che la leflunomide e il metotrexato sono quelli che richiedono più tempo per raggiungere la piena efficacia.

I farmaci DMARD biologici sono più rapidi. Spesso ci aspettiamo di vedere un beneficio significativo entro circa 6 settimane, a volte anche prima, dice Ruderman.

I nuovi inibitori della chinasi, che comprendono tofacitinib e upadacitinib, funzionano più rapidamente. In genere mi aspetto di vedere un beneficio entro circa un mese".

Come si presenta un trattamento di successo?

Il risultato ideale è che si arrivi alla remissione.

Questo è il nostro obiettivo, soprattutto se trattiamo le persone precocemente, dice Ruderman. È difficile saperlo con esattezza, ma in una percentuale compresa tra il 60% e il 75% riusciamo a portare le persone in remissione. Per questo possono essere necessari diversi tentativi con diversi farmaci.

Ruderman definisce la remissione come l'assenza di articolazioni gonfie, dolorose o tenere. Può capitare di avere uno o due giorni in cui non ci si sente bene o si ha dolore al mattino, ma questo migliora rapidamente. Nella maggior parte dei casi, non si ha la sensazione che la malattia rappresenti un problema per la propria vita, dice.

Purtroppo, se si soffre di RA da anni, probabilmente si hanno già molti danni, dice Ruderman. Questo perché i vecchi trattamenti non erano così efficaci. I DMARD non possono cancellare i danni pregressi dell'AR. Ma possono rallentare la malattia e prevenire ulteriori danni alle articolazioni.

Come si fa a sapere qual è il farmaco più adatto a voi?

Sebbene i trattamenti per l'AR abbiano fatto passi da gigante, non c'è modo di prevedere quale farmaco funzionerà meglio per voi. Potrebbe essere necessario provare tre o quattro farmaci per trovarne uno che dia risultati.

È fantastico che ci siano così tanti farmaci validi e che funzionino tutti molto bene, dice Ruderman. Solo che non abbiamo un buon metodo per scegliere tra loro.

Per quanto tempo è necessario assumere i DMARD?

La risposta è praticamente per sempre, dice Ruderman. L'AR è una malattia che dura tutta la vita e nessuno dei farmaci disponibili la cura. La tengono sotto controllo.

Una volta trovato qualcosa che funziona, si dovrebbe essere in grado di usarlo per 15-20 anni prima di dover provare qualcos'altro. Finora la ricerca ha dimostrato che l'interruzione totale dei farmaci, anche quando si è in remissione, provoca una riacutizzazione dei sintomi.

Non ne vale la pena, dice Ruderman. Ma il reumatologo potrebbe essere in grado di ridurre un po' la dose o di far passare più tempo tra una dose e l'altra una volta che si è in remissione.