I nuovi farmaci per l'osteoporosi aumentano la densità ossea

Quando si è in cura per l'osteoporosi, un esame del sangue o delle urine fornisce indizi o marcatori sui progressi del trattamento. Ma è importante capire che i marcatori da soli non possono indicare se un trattamento sta funzionando o meno.

Indipendentemente dal farmaco per l'osteoporosi scelto dal medico, è utile sapere il più possibile come la malattia vi ha colpito. Un modo per capirlo è chiedere i vostri "marcatori".

Che differenza fa un decennio. Nel 1995 è stato introdotto sul mercato il Fosamax, il primo farmaco di una classe di farmaci chiamati bifosfonati.

I bifosfonati agiscono sul cosiddetto ciclo di rimodellamento osseo, che prevede il riassorbimento dell'osso (la dissoluzione del tessuto osseo esistente) e la sua formazione (il riempimento delle piccole cavità risultanti con nuovo tessuto osseo). Di solito queste due parti del ciclo sono equilibrate, ma quando il riassorbimento supera la formazione, si arriva all'osteoporosi.

Rallentando o interrompendo la parte del ciclo di rimodellamento che assorbe l'osso, i bifosfonati consentono alla formazione di nuovo osso di recuperare il ritardo rispetto al riassorbimento. Fosamax e altri farmaci come Actonel, Boniva e Reclast aumentano la densità ossea e aiutano a prevenire e trattare l'osteoporosi e/o a ridurre il rischio di fratture.

Aumento della densità ossea

"In tre anni di trattamento con Fosamax, ci si può aspettare un aumento del 6%-8% della densità ossea della colonna vertebrale e del 4%-6% della densità ossea dell'anca", afferma Michael Holick, MD, PhD, professore di medicina, fisiologia e biofisica presso il Boston University Medical Center. "I bifosfonati riducono le fratture della colonna vertebrale fino al 60% in tre anni e le fratture dell'anca fino al 50%".

Studi recentemente conclusi dimostrano che questi effetti continuano con l'uso a lungo termine. "Gli effetti più evidenti si vedono nei primi tre-cinque anni di assunzione dei farmaci, ma si continua a vedere un aumento minore ma significativo della densità ossea fino a 10 anni", dice Holick. "E soprattutto, se si interrompe l'assunzione dei farmaci, si comincia a perdere osso alla stessa velocità con cui lo si perdeva prima".

Ma i bifosfonati hanno alcune limitazioni. Innanzitutto, il regime di assunzione è molto intenso. Poiché solo l'1%-5% del farmaco viene assorbito dall'organismo - il resto viene escreto - è necessario assicurarsi di sfruttare al massimo ogni dose. Con farmaci come il Fosamax e l'Actonel, ciò significa assumerli per prima cosa al mattino, una volta alla settimana, e poi non ingerire nient'altro per mezz'ora o un'ora.

"Bisogna rimanere in piedi per 30-60 minuti e se ci si lava i denti, si beve un caffè o un succo di frutta, si prende uno spray nasale o un collutorio, si può influenzare il tasso di assorbimento", spiega Robert Recker, MD, MACP, professore di medicina e direttore del Centro di Ricerca sull'Osteoporosi della Creighton University School of Medicine di Omaha, Neb. "Si prende la pillola con 8 once d'acqua e poi niente più per un'ora. Sono rimasto sorpreso da quante persone trovino questo molto difficile".

In una piccola percentuale di pazienti, i bifosfonati possono anche causare problemi gastrointestinali. "Alcune persone hanno disturbi gastrointestinali", afferma Holick. "È un numero molto piccolo, ma alcune persone non lo tollerano".

Anche Reclast è un bifosfonato. Tuttavia, questo trattamento viene somministrato per via endovenosa, in modo da bypassare il tratto gastrointestinale. Il trattamento viene somministrato una volta all'anno.

Altre opzioni per arrestare la perdita ossea

Per queste pazienti, un'altra opzione è Evista (raloxifene), uno dei farmaci noti come modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, o SERM, progettati per offrire alcuni dei benefici degli estrogeni senza i loro potenziali svantaggi (come l'aumento del rischio di cancro al seno).

"È difficile confrontare direttamente i dati, ma sebbene sia efficace nel mantenere la densità ossea, tendo a pensare che non sia altrettanto efficace dei bifosfonati", afferma Recker.

Ma se una paziente ha difficoltà ad assumere i bifosfonati a causa di problemi gastrointestinali - magari se è solo a rischio di osteoporosi, una condizione nota come osteopenia - Evista può essere una buona opzione. "Tendo a usarlo nelle donne più giovani, tra i 50 e i 60 anni, che hanno osteopenia e mostrano marcatori di un aumentato riassorbimento osseo", dice Holick. "Potrebbero non aver bisogno di aumentare la densità ossea, ma di mantenere quella che hanno".

Un'altra opzione: la terapia ormonale sostitutiva, o TOS. Oggi, però, non viene generalmente utilizzata come terapia di prima linea per l'osteoporosi. Piuttosto, i suoi benefici in termini di densità ossea sono spesso un beneficio aggiuntivo per le donne che assumono la TOS per far fronte ai sintomi della menopausa. Negli ultimi anni le TOS vengono utilizzate molto meno e sempre con cautela, a causa di ricerche che dimostrano che possono aumentare il rischio di coaguli di sangue (come l'Evista), di infarto e ictus e di cancro al seno.

Fortical e Miacalcin contengono il principio attivo della calcitonina, un ormone naturale che inibisce la perdita ossea. Sono disponibili come spray nasale o iniezione. Gli effetti collaterali indesiderati includono nausea ed eruzioni cutanee.

Prolia è un trattamento approvato per la cura dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa ad alto rischio di fratture. Prolia è un cosiddetto anticorpo monoclonale - un anticorpo completamente umano, prodotto in laboratorio, che inattiva il meccanismo di rottura ossea dell'organismo. È la prima "terapia biologica" approvata per il trattamento dell'osteoporosi. Viene somministrato per iniezione due volte l'anno. Gli effetti collaterali più comuni riscontrati nei pazienti che assumono Prolia sono mal di schiena, dolore alle estremità, dolore muscolare e osseo, livelli elevati di colesterolo e infezioni della vescica urinaria.

Il farmaco sembra anche abbassare i livelli di calcio. I pazienti con bassi livelli di calcio nel sangue non devono assumere Prolia finché la condizione non viene corretta.

Ricostruzione dell'osso

E se fosse possibile non solo rallentare la disgregazione dell'osso vecchio, ma anche stimolare l'organismo a costruire nuovo osso? Questo è ciò che fa Forteo. Approvato dalla FDA nel dicembre 2002, Forteo è il primo di una nuova classe di farmaci chiamati ormoni paratiroidei. Essi trattano l'osteoporosi stimolando le cellule che formano l'osso, chiamate osteoblasti.

È un farmaco entusiasmante, dice Holick. "Ha un effetto drammatico sulle ossa, aumentando la densità minerale ossea della colonna vertebrale fino al 13% in 18 mesi e riducendo il rischio di fratture fino al 90%".

Perché allora tutte le donne con osteoporosi non lo assumono? Soprattutto per il costo. Forteo costa circa 600 dollari al mese e deve essere iniettato ogni giorno. Per questi motivi, in genere viene prescritto solo a pazienti con osteoporosi grave o che hanno già subito una o più fratture.

Ma questo potrebbe non essere sempre il caso. Holick fa notare che sono già in corso ricerche su versioni di questo farmaco meno costose e più facili da somministrare. "All'orizzonte c'è un numero enorme di potenziali nuovi trattamenti, alcuni dei quali sono già in fase di sperimentazione III", afferma Holick. "Ora che comprendiamo meglio il meccanismo di funzionamento delle nostre cellule ossee, abbiamo un'idea più precisa delle strategie che possono essere utilizzate per stimolare le cellule ossee a produrre nuovo osso o per inibire la rimozione del calcio".

Conoscere i marcatori del test dell'osteoporosi

Indipendentemente dal farmaco per l'osteoporosi scelto dal medico, è utile sapere il più possibile come la malattia vi ha colpito. Un modo per capirlo è chiedere informazioni sui vostri "marcatori".

Quando si è in cura per l'osteoporosi, il medico ordina un esame del sangue o delle urine. Questo rivela diversi marcatori - livelli di diversi enzimi, proteine e altre sostanze circolanti nell'organismo - che forniscono indizi sulla malattia e sui progressi del trattamento. Alcuni dei marcatori ossei che il medico può ordinare includono i fosfati alcalini, la fosfatasi alcalina specifica dell'osso (BALP) e l'NTX nel siero o nelle urine. Questi indicatori sono utilizzati per determinare il turnover osseo.

Alcune di queste misure includono:

• Fosfatasi alcalina specifica per l'osso (Bone ALP o BALP). Si tratta di una stima del tasso di formazione ossea dell'intero scheletro. La formazione ossea può sembrare una cosa positiva, ma a seconda delle circostanze, una quantità eccessiva può essere negativa. Le persone affette da osteoporosi hanno generalmente livelli di BALP fino a tre volte superiori alla norma.

• Osteocalcina. È un altro marcatore della formazione ossea.

• N-telopeptide urinario del collagene di tipo I, o uNTX. Si tratta di un marcatore del riassorbimento osseo, ovvero della perdita di osso.

• Livelli di vitamina D. Il medico può anche misurare il livello di vitamina D, perché un livello adeguato di vitamina D è essenziale per una buona salute delle ossa. A causa delle nostre diete e della mancanza di un'adeguata esposizione al sole, molte persone sono carenti di vitamina D.

Il problema, dice Recker, è che nessuno di questi marcatori è particolarmente affidabile. "I marcatori del riassorbimento e della formazione ossea sono generalmente in aumento nell'osteoporosi menopausale, ma non si comportano con la precisione e la veridicità che vorremmo", afferma. "Non comprendiamo ancora bene la fisiologia ad essi associata".

Questo non significa che i medici non li usino ancora. Significa semplicemente che questi marcatori da soli non possono indicare se si è affetti da osteoporosi o se un trattamento sta funzionando.

Tuttavia, dice Recker, se si è in trattamento per l'osteoporosi da un anno e i livelli di BALP non sono diminuiti affatto, ciò potrebbe indicare che non si stanno assumendo i farmaci con la dovuta costanza o che non si stanno seguendo le rigide linee guida per l'assunzione di un farmaco bifosfonato.