I medici utilizzano i farmaci esistenti e nuove tecniche per aiutare a prevenire l'emicrania prima ancora che inizi.
Prevenzione: Il futuro della terapia dell'emicrania
Fermare l'emicrania prima che inizi è il nuovo obiettivo dei trattamenti.
Di Jeanie Lerche Davis Dall'archivio del medico
Fare la doccia fa male. Farsi la barba fa male. Persino i capelli fanno male quando si è in preda all'emicrania.
Fino a qualche decennio fa, le persone avevano a disposizione solo l'aspirina per combattere il dolore pulsante e debilitante dell'emicrania. Poi, negli anni '80, i ricercatori hanno sviluppato farmaci potenti per arrestare il dolore dell'emicrania una volta iniziato. Ma questi farmaci hanno gravi effetti collaterali. Alcune persone non possono assumerli se sono a rischio di malattie cardiache o di altre patologie. Inoltre, se i farmaci non vengono assunti entro la prima ora di dolore da emicrania, non sono di grande aiuto.
Questi vecchi farmaci vengono ancora prescritti. Ma recentemente l'approccio per domare questo leone ha subito una svolta a 360 gradi. Ora l'obiettivo è la prevenzione. Si tratta di disattivare l'emicrania prima che il dolore inizi. Un metodo consiste nell'assumere quotidianamente farmaci non emicranici per prevenire l'insorgenza dell'emicrania. I farmaci agiscono sulle sostanze chimiche del cervello o sull'infiammazione dei vasi sanguigni che portano all'emicrania.
Un altro metodo consiste nel mettere a punto il trattamento per ciascun paziente. L'obiettivo è quello di assumere meno farmaci, evitare molti effetti collaterali e avere un migliore controllo dell'emicrania. Per esempio, si diventa consapevoli del proprio modello di emicrania, si impara a capire cosa la scatena e si assumono determinati farmaci durante la propria finestra di vulnerabilità, cioè la breve finestra di tempo in cui si può trarre il massimo beneficio da un farmaco.
Individuare la finestra di vulnerabilità dell'emicrania
L'FDA sta attualmente esaminando un nuovo farmaco per l'emicrania chiamato Trexima, che combina il farmaco per l'emicrania Imitrex (sumitriptan) e il naprossene sodico (un farmaco antinfiammatorio non steroideo) contenuto nell'Aleve e in altri farmaci da banco. Il triptano impedisce la dilatazione dei vasi sanguigni. Questa dilatazione porta al dolore dell'emicrania; il farmaco antinfiammatorio impedisce il rilascio di un enzima che scatena l'infiammazione, secondo gli sviluppatori del prodotto.
In cantiere c'è anche un altro farmaco: Un farmaco che si rivela promettente sia per prevenire l'emicrania sia per fermarla una volta iniziata, afferma George R. Nissan, DO, direttore della ricerca della Diamond Headache Clinic di Chicago. Il farmaco agisce inibendo una proteina rilasciata durante l'infiammazione, chiamata peptide legato al gene della calcitonina (CGRP). Il CGRP si trova in livelli elevati nei pazienti affetti da emicrania.
"Stiamo cercando farmaci per l'emicrania che non abbiano le limitazioni o gli effetti collaterali dei farmaci antiepilettici o che abbassano la pressione sanguigna", spiega Nissan. "Il CGRP non provoca la costrizione dei vasi sanguigni, per cui i pazienti affetti da malattie cardiache sarebbero meno preoccupati e il suo uso sarebbe meno limitato. Tuttavia, potrebbero volerci anni prima di vederla approvata dalla FDA".
Stephen Silberstein, MD, professore di neurologia e direttore del Thomas Jefferson University Headache Center di Philadelphia, ha condotto studi pionieristici su questa "finestra di vulnerabilità" durante l'emicrania.
Per alcune persone, in particolare le donne con emicranie legate al ciclo mestruale e altre i cui fattori scatenanti sono ben definiti e prevedibili, questo approccio preventivo è davvero il futuro, spiega il medico. "Altri studi stanno esaminando la possibilità di assumere farmaci preventivi durante questa breve finestra. Per i pazienti, si tratta di sintonizzarsi sul proprio modello particolare".
Per coloro che non possono assumere farmaci o che non ne sono soddisfatti, anche alcuni integratori si rivelano promettenti per prevenire l'emicrania. "Nella mia pratica, li consiglio se ci sono almeno due studi clinici ben controllati che ne dimostrano il beneficio", afferma Sarah DeRossett, medico, neurologa e specialista in emicrania ad Atlanta. "Il magnesio, la riboflavina (vitamina B-2) e il coenzima Q10 rientrano in questi criteri".
L'emicrania è collegata agli ormoni e allo stile di vita
Per capire come funziona tutto questo, è utile sapere come si sviluppa l'emicrania. La tendenza a soffrirne è ereditaria. Affligge soprattutto le ragazze adolescenti e le donne adulte, anche se, secondo i ricercatori, anche un piccolo numero di ragazzi e uomini adulti soffre di emicrania.
Gli ormoni femminili, come gli estrogeni, influenzano l'emicrania, anche se non è chiaro perché. Il calo dei livelli di estrogeni che si verifica pochi giorni prima di un normale periodo mestruale sembra aumentare le probabilità di emicrania, forse innescando i vasi sanguigni nel cervello.
Se una donna assume la pillola anticoncezionale, è più probabile che il mal di testa si verifichi durante la "settimana di riposo", quando i livelli di estrogeni diminuiscono. Alcune donne iniziano a soffrire di emicrania solo in menopausa, quando le mestruazioni cessano. Per altre, la menopausa è il primo vero sollievo dall'emicrania.
Anche lo stile di vita e l'ambiente possono scatenare l'emicrania. Cambiamenti climatici, variazioni di altitudine, luci intense, problemi di sonno, stress, odori, formaggi, caffeina, glutammato monosodico (MSG), nitrati o aspartame sono solo alcuni di un lungo elenco di potenziali fattori scatenanti. Ogni paziente con emicrania ha un proprio schema scatenante.
L'evoluzione dell'emicrania inizia con questa causa scatenante: Quando il cervello percepisce la causa scatenante, inizia una cascata di eventi. Il mal di testa inizia a svilupparsi entro due ore o due giorni. All'inizio, i vasi sanguigni della fronte iniziano a gonfiarsi. Questo fa sì che le fibre nervose, che sono avvolte intorno ai vasi sanguigni, rilascino sostanze chimiche che causano dolore e infiammazione.
Si sviluppa un circolo vizioso: L'infiammazione fa sì che i vasi sanguigni si allarghino ancora di più, peggiorando il dolore. Quando questo processo di reazione a catena va avanti per un'ora o due, si raggiunge una nuova soglia.
Si chiama "sensibilizzazione centrale" e tende a perpetuare il mal di testa", spiega Seymour Solomon, direttore della Montefiore Headache Unit dell'Albert Einstein College of Medicine nel Bronx, N.Y. A quel punto, la reazione a catena del dolore inizia a viaggiare lungo le vie nervose della testa, fino alla base del collo e alla colonna vertebrale.
È a questo punto che tutto inizia a far male, spiega Solomon al medico. Le cellule nervose del dolore sono bloccate in posizione "on". Il minimo tocco o movimento fa male. Persino il battito del sangue nel cervello provoca dolore. Anche il sistema intestinale viene scombussolato dalla comparsa di sostanze chimiche nervose. Si ha la nausea, si vomita, si ha la diarrea. Le mani e i piedi diventano freddi. Il viso perde colore.
Non c'è niente di bello nell'avere un'emicrania.
Secondo i ricercatori, non tutti hanno questa soglia o effetto di sensibilizzazione centrale. Fortunatamente, questi pazienti possono assumere gli antidolorifici esistenti, come Motrin, Advil, Excedrin o alcuni farmaci antidolorifici soggetti a prescrizione medica. Questi sono efficaci quasi al 100% per sconfiggere il mal di testa, dice Solomon.
Ma la maggior parte delle persone con emicrania ha bisogno di farmaci più efficaci. Devono assumerli prima che il mal di testa duri un'ora. Dopodiché, un po' di sollievo arriva, ma di solito non è sufficiente.
Troppe persone ignorano i primi sintomi, spiega Solomon. "Queste persone hanno molti mal di testa, spesso di tipo tensivo, e sperano contro ogni speranza che questa non sia un'emicrania. Così, quando la finestra è passata, è troppo tardi per fermarla".
Agli albori della ricerca sull'emicrania, una classe di farmaci chiamati ergot (abbreviazione di ergotamina, come la diidroergotamina o DHE) era finalizzata a fermare il dolore emicranico in corso. Poi sono arrivati i farmaci triptani, ancora più efficaci nell'arrestare il dolore. Essi comprendono:
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Imitrex (sumatriptan)
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Axert (almotriptan)
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Amerge (naratriptan)
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Maxalt (rizatriptan)
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Zomig (zolmitriptan)
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Frova (frovatriptan)
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Relpax (eletriptan)
Sia l'ergot che i triptani vengono prescritti ancora oggi, afferma Solomon. Tuttavia, poiché entrambi i farmaci agiscono sulla costrizione dei vasi sanguigni ingrossati, non tutti i pazienti possono assumerli. "Se un paziente soffre di malattie cardiache o di pressione alta, non può assumere questi farmaci", spiega il medico.
Prevenire l'emicrania in primo luogo
In tempi più recenti, per cercare di evitare che l'emicrania si manifesti del tutto, i medici hanno prescritto farmaci utilizzati per il trattamento di altri disturbi. Questi farmaci vengono assunti quotidianamente per sopprimere le sostanze chimiche del cervello o l'attività dei vasi sanguigni che portano all'emicrania. La speranza è quella di prevenire l'insorgenza dell'emicrania. Questi farmaci includono:
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Farmaci antiepilettici come il Topamax e il Depakote, utilizzati per il trattamento dell'epilessia.
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Beta-bloccanti come l'Inderal, usati per il trattamento dell'ipertensione e della frequenza cardiaca anomala
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Bloccanti dei canali del calcio, come il Cardizem, prescritti anche per l'ipertensione e le anomalie del ritmo cardiaco (aritmie)
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Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antidolorifici da banco come Aleve e Anaprox
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Antidepressivi triciclici come Elavil e Norpramin
"Tutti questi farmaci sono in grado di prevenire l'emicrania", afferma Silberstein. Il problema della maggior parte di essi, tuttavia, sono gli effetti collaterali. Il topamax può causare intorpidimento, formicolio, sensazione di calore, rallentamento del pensiero e perdita di peso. Alcuni calcio-antagonisti, gli antidepressivi triciclici e il Depakote possono causare un aumento di peso.
"Il punto è che gli effetti collaterali si scelgono", dice Silberstein. "Dico al paziente: 'Questo farmaco può avere effetti collaterali cognitivi in alcune persone, può farle perdere peso, oppure ce n'è uno che può farla ingrassare'. Quale sceglie?". Con il Topamax si sa subito se si avranno effetti collaterali. Con gli altri, gli effetti collaterali [come l'aumento di peso] si manifestano di soppiatto".
Nonostante tutti questi progressi, alcuni pazienti continuano a soffrire. "Un paziente su 10 non tollera alcuni farmaci per l'emicrania. Quindi siamo migliorati rispetto a prima, ma non siamo ancora perfetti", osserva Silberstein.
Per alcune persone disperate, il farmaco paralizzante Botox, solitamente somministrato tramite iniezione ai muscoli facciali per ridurre l'aspetto delle rughe, è una grazia di salvezza. "Il botox sembra funzionare per i pazienti che soffrono di emicranie frequenti, più che per quelli con emicranie poco frequenti. Se funziona, il trattamento va fatto ogni tre o quattro mesi". Tuttavia, i trattamenti con il botox possono essere costosi. "A volte l'assicurazione lo copre, ma spesso non lo fa", osserva.
Trovare la finestra di vulnerabilità
In un altro approccio all'obiettivo di prevenire l'emicrania, Silberstein e altri ricercatori hanno studiato la "tempistica dei farmaci". Si tratta di individuare la finestra di vulnerabilità, un periodo critico per chi soffre di emicrania. Se i pazienti possono assumere i farmaci proprio in questo momento, anziché in modo continuativo, alcuni effetti collaterali possono essere compensati. Inoltre, assumeranno meno farmaci, riducendo le spese vive.
Due recenti studi sull'emicrania legata al ciclo mestruale hanno prodotto la prima prova scientifica di un modello di vulnerabilità nell'emicrania. I ricercatori affermano che le loro scoperte potrebbero essere applicate ad altri tipi di emicrania, non solo a quella mestruale.
È una scoperta entusiasmante. Se i cambiamenti di altitudine sono la vostra nemesi, l'assunzione di un farmaco triptano a lunga durata d'azione due volte al giorno il giorno prima di andare a sciare nello Utah e il suo mantenimento per una settimana potrebbero impedire l'insorgere dell'emicrania.
All'orizzonte si profilano anche nuovi farmaci contro l'emicrania. "Sono in arrivo molti farmaci che agiscono con meccanismi diversi", afferma Silberstein. Una di queste è una classe di farmaci bloccanti gli enzimi, come l'Aricept, attualmente prescritto per il trattamento della confusione lieve o moderata legata all'Alzheimer. Secondo Silberstein, questo farmaco è un candidato per la prevenzione dell'emicrania.
Scelte alternative per il dolore da emicrania
I farmaci sono il pilastro del trattamento dell'emicrania, ma non sono una panacea. Per le donne che sono incinte o che sperano di diventarlo, gli integratori sono un'alternativa sicura. Anche per le persone che non riescono a ottenere un sollievo sufficiente dalle prescrizioni mediche o che non amano gli effetti collaterali, gli integratori possono essere utili.
"Quasi tutti, compresi i bambini, possono assumere il magnesio", spiega DeRossett. "L'unico effetto collaterale è la diarrea. Ad alcune persone capita, ad altre no. Per alcuni dipende dal dosaggio".
Raccomanda il magnesio "più di altri integratori, e ho riscontrato che ha l'effetto più forte nella prevenzione dell'emicrania", dice. "Consiglio la vitamina B-2 se il paziente è predisposto alla diarrea". Alcuni integratori combinano magnesio, vitamina B-2 e l'erba Feverfew. Anche il coenzima Q10, che il corpo produce naturalmente, ha dimostrato di ridurre gli attacchi di emicrania, ma è più costoso degli altri.
Secondo DeRossett, è necessario assumere il magnesio per tre mesi per ottenere un beneficio. "A volte le persone rinunciano troppo presto". È importante anche assumere il dosaggio corretto: 500 mg di magnesio, 400 mg di riboflavina (vitamina B-2) e 150 mg di coenzima Q10.
L'erba butterbur può anche aiutare a prevenire gli attacchi di emicrania. Uno studio recente ha rilevato che un supplemento giornaliero di 75 mg di butterbur ha ridotto la frequenza dell'emicrania di oltre il 50%.
"I nostri pazienti assumono tutti i tipi di farmaci ad alta potenza per l'emicrania", spiega DeRossett. "Questi [magnesio, ecc.] non sono alla stregua del Depakote o del Topamax. Ma per alcune persone il magnesio potrebbe essere sufficiente. Per altri, potrebbe fornire un ulteriore beneficio in termini di sollievo".
