Lezioni di SARS non apprese

La SARS colpirà ancora quest'anno o in futuro? Gli esperti analizzano ciò che è accaduto e ciò che potrebbe accadere in futuro.

Lezioni di SARS non apprese

La SARS colpirà ancora quest'anno o in futuro? Gli esperti analizzano ciò che è accaduto e ciò che potrebbe accadere in futuro.

Di Daniel J. DeNoon Dagli archivi del medico

La SARS tornerà? Gli esperti concordano solo su questo: Non sarà l'ultima epidemia killer mondiale.

Un anno fa, la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) era sconosciuta. Come un drago alato, è emersa improvvisamente dalla Cina, impiegando solo un mese per diffondere la morte dall'Asia al Nord America.

E come un drago addormentato, non si trova più da nessuna parte. A meno che, naturalmente, non si svegli di nuovo. Lo farà? Se c'è qualcuno che può saperlo, quello è Jeffrey Koplan, MD, MPH, ex direttore del CDC e a lungo detective delle malattie del CDC, ora vicepresidente per gli affari sanitari accademici alla Emory University di Atlanta.

"Sconosciuto", dice Koplan al medico. "La SARS non può tornare; può tornare. Chiunque dichiari con fermezza: 'Questo è ciò che accadrà con la SARS', non so dove abbia preso le informazioni".

Quello che si sa, dice Koplan, è che c'è più di un drago che dorme.

"Lo scenario migliore è che impariamo dalla SARS e ci prepariamo ad affrontare l'inevitabile ritorno di questo virus o di qualcosa di simile, o qualcosa di peggio", dice Koplan. Il caso peggiore è che diciamo: "Questo non tornerà", o diciamo: "Altre cose sono più urgenti". In questo caso, non siamo messi meglio di prima. In questo momento, siamo più vicini al nulla".

Questa è la storia della SARS, finora. Parla di ciò che è successo. Parla di ciò che sappiamo e di ciò che non sappiamo. E su ciò che, a nostro rischio e pericolo, ci rifiutiamo di imparare.

Una polmonite insolita

L'antica città di Foshan si trova nel delta del fiume Pearl, nel sud-est della Cina. Foshan ospita circa 320.000 persone. È una città industriale, ma le sue squisite sete e porcellane - e la sua famosa cucina cantonese - la rendono una popolare destinazione turistica.

Nel novembre 2002, gli abitanti di Foshan iniziarono ad ammalarsi di una polmonite insolitamente grave. Nel gennaio 2003, questa polmonite si era diffusa nella vicina e più grande città di Guangzhou. Ma solo a metà febbraio l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha ricevuto la prima segnalazione ufficiale di 305 casi e cinque decessi dovuti a una malattia respiratoria non identificata.

A quel punto la SARS aveva preso il volo, letteralmente. L'epidemia mondiale iniziò quando un medico che aveva in cura pazienti affetti da SARS volò a Hong Kong e si registrò al Metropol Hotel. In pochi giorni contagiò almeno altri 17 ospiti dell'albergo. Questi hanno portato la malattia a Toronto, in Vietnam e a Singapore.

Donald E. Low, medico, microbiologo capo del Mt. Sinai Hospital di Toronto, si trovava a Hong Kong in quel periodo. Il suo albergo era in fondo alla strada del Metropol.

"Sono tornato il giorno dopo e il paziente con la SARS [che ha portato la malattia in Canada] era sullo stesso aereo il giorno successivo", racconta Low al medico. "In quell'unico giorno, la SARS si è spostata in tutto il mondo, da Hong Kong a Toronto".

Il 12 marzo 2003, l'OMS emise un allarme globale per la SARS. Alla fine la SARS si diffuse in 26 Paesi dei cinque continenti. Più di 8.000 persone si ammalarono. I decessi confermati per la SARS sono stati 774, con un tasso di mortalità del 10% circa.

Fermare la SARS

Cosa ha messo fine all'epidemia di SARS? Klaus Sthr, PhD, direttore della rete globale di laboratori per la SARS dell'OMS, attribuisce il merito alla tempestiva identificazione e all'isolamento dei pazienti affetti da SARS. Ci sono voluti sforzi eroici da parte dei funzionari sanitari di Hong Kong e altrove, che si sono rifiutati di permettere a chiunque avesse la febbre di salire su qualsiasi mezzo di trasporto. Inoltre, i viaggi aerei verso le città con focolai di SARS in corso sono praticamente cessati.

"La maggior parte dei Paesi effettuava uno screening della temperatura", racconta St? "A Hong Kong, ogni giorno venivano controllate 750.000 persone negli aeroporti, nei porti marittimi e in quelli terrestri. Ogni giorno, diverse centinaia di persone venivano trovate febbricitanti, e molte si rivelavano essere casi sospetti di SARS. Questa è una misura che ha funzionato per limitare il numero di casi. Altrettanto utile è stata la raccomandazione al pubblico di sospendere i viaggi aerei verso i Paesi in cui si erano verificati casi di SARS nella comunità. Queste sono due misure che abbiamo considerato di successo".

Alla fine, la SARS non si diffuse così facilmente come sembrava all'inizio. La maggior parte dei casi poteva essere ricondotta a "superdiffusori", ovvero a poche persone che si ammalavano in modo particolare con dosi particolarmente elevate di un virus particolarmente infettivo.

"Le persone che erano relativamente vicine alla fonte originale di infezione hanno ottenuto una dose maggiore di virus della SARS, si sono ammalate più gravemente e hanno secreto una grande quantità di virus", afferma St? "Con ogni anello della catena di trasmissione, il tasso di escrezione del virus cambiava. I primi della catena sono stati infettati più gravemente. Ma la super-diffusione si è verificata soprattutto nella fase iniziale dell'epidemia, quando le persone non hanno compreso le misure da adottare".

Da dove viene la SARS e dove si trova ora?

Foshan, in Cina, si trova nella provincia di Guangdong. Come in altre parti della Cina meridionale, i mercati del Guangdong sono caratterizzati da "cibo di selvaggina" esotico. Questi animali esotici vivi, di quasi tutti i tipi immaginabili, sono ingabbiati molto vicini l'uno all'altro. Vengono macellati e mangiati come prelibatezze culinarie.

Sembra che alcuni dei primi casi di SARS siano stati riscontrati in persone che avevano a che fare con questi animali. Il sangue delle persone che maneggiano questi animali ha maggiori probabilità di avere anticorpi contro il virus della SARS rispetto alle altre persone che lavorano negli stessi mercati. Le autorità sanitarie hanno isolato il virus della SARS da almeno due tipi di questi animali: lo zibetto delle palme dell'Himalaya e il cane procione.

Questo non significa necessariamente che gli animali siano la fonte della SARS. È possibile che gli animali abbiano contratto il virus dall'uomo e non viceversa. Gli animali domestici di proprietà dei pazienti affetti da SARS a Hong Kong - cani e gatti - sono stati infettati dal virus.

St. hr dice che è chiaro che nessun essere umano ha la malattia della SARS. Ciò significa che ci sono solo cinque modi in cui la malattia potrebbe tornare:

Il virus della SARS si nasconde negli esseri umani. Queste persone sarebbero infette ma senza sintomi. St. hr lo ritiene improbabile. Lo screening intensivo e continuo dei donatori di sangue e degli operatori sanitari di Hong Kong non trova tracce di infezione attiva da SARS. Ciò corrisponde all'idea che la SARS possa essere diffusa solo da persone gravemente malate. "Il trasporto asintomatico, se avviene, ha un ruolo limitato", afferma St?

• Trasmissione silenziosa. Se alcune persone si sono infettate ma non hanno mai avuto una risposta immunitaria al virus della SARS, non potrebbero essere individuate dai test di screening della SARS. "Questo non è mai stato riscontrato", afferma St?

• Il virus potrebbe sfuggire da un laboratorio in cui viene studiato. I laboratori che studiano il virus potrebbero conservarlo in modo non sicuro. Questo è accaduto due volte. Nel primo caso, un laboratorista di Singapore si è infettato. Non ha diffuso il virus della SARS, anche se è entrato in stretto contatto con altre 25 persone. Più recentemente, un lavoratore di un laboratorio militare di Taiwan è stato accidentalmente infettato nel dicembre 2003. Questo caso è più preoccupante, poiché il lavoratore si è recato a Singapore dopo essere stato infettato. È in corso un'indagine dell'OMS che prevede il rintracciamento di tutti i contatti.

• Una possibilità più sinistra è il rilascio intenzionale del virus. "Dobbiamo essere preoccupati per questo virus che si trova nei frigoriferi di tutto il mondo", afferma Low. "Sono preoccupato per la SARS come arma di bioterrorismo. È già stato dimostrato che è molto efficace nel mettere in ginocchio l'assistenza sanitaria".

• Se la prima volta la SARS è arrivata dagli animali, potrebbe accadere di nuovo. "Se il serbatoio animale originale non viene individuato, non si può escludere una riemergenza, soprattutto perché in Cina non c'è stato alcun tentativo di segregare gli animali esotici sul mercato", afferma St? "Questi animali sono stati riammessi nei mercati e sono ancora una minaccia". Ma Low ritiene che questo sia un segno che la comparsa originaria della SARS dagli animali sia stata un evento unico. "Non ci sono prove che sia mai accaduto prima e, anche se le circostanze sono rimaste invariate, non si è più verificato", afferma.

Uno scudo incompleto

Per sicurezza, l'OMS sta sostenendo la ricerca su un vaccino contro la SARS. St? hr dice che l'obiettivo è avere un vaccino pronto per essere testato entro tre anni. Ma Koplan sottolinea che anche se il vaccino funziona, il processo di sperimentazione clinica richiede anni.

Anche se i medici sono migliorati molto nel trattamento della SARS, non esiste ancora un trattamento specifico per la malattia e non esiste un farmaco che sia in grado di uccidere il virus della SARS.

Low, per esempio, non è preoccupato che la SARS possa tornare.

"Abbiamo rimesso questo genio nella bottiglia", afferma.

Ma dopo la SARS, i funzionari della sanità pubblica di tutto il mondo dormono con un occhio aperto.

"Penso che quello che abbiamo vissuto sia stato sicuramente un campanello d'allarme per quanto riguarda l'importanza di essere preparati all'introduzione di nuove malattie: La SARS e quello che ci riserverà il futuro", afferma Low. "È stata un'esperienza incredibile con una curva di apprendimento ripida".

Il Canada, dice, ha imparato la lezione nel modo più difficile.

"Una delle cose che la SARS ha fatto per noi in Ontario e a Toronto e che si è estesa a tutto il Canada è il riconoscimento della situazione in cui abbiamo messo la sanità pubblica", afferma Low. "Abbiamo decimato la sanità pubblica e non l'abbiamo lasciata crescere al ritmo della scienza. Viviamo in un villaggio globale. Oggi dobbiamo essere preparati. La sanità pubblica è assolutamente essenziale per il controllo delle infezioni. Credo che ne trarremo grandi benefici. Speriamo che gli Stati Uniti possano prendere esempio da noi e usarlo come argomento per sostenere la salute pubblica in futuro".

L'ex direttore dei CDC Koplan dice che lo spera anche lui. Ma non l'ha ancora visto.

"Non vedo progressi a questo punto", afferma. "Con il 20% della popolazione non assicurata o sottoassicurata e senza accesso all'assistenza sanitaria, la cosa migliore è che vadano a lavorare e diffondano qualsiasi malattia abbiano senza essere diagnosticati. Finché non avremo un sostegno adeguato per l'assistenza ospedaliera negli ospedali pubblici, questi saranno sovraffollati e sovraccarichi".

In particolare, secondo Koplan, gli ospedali pubblici non dispongono di attrezzature, personale e capacità di emergenza sufficienti per affrontare anche un'emergenza sanitaria moderata. La linea che ci separa dal disastro, dice, è davvero sottile.

"Il nostro sistema sanitario pubblico è ciò che si frappone tra noi e tassi di malattia e morte molto più elevati", afferma Koplan. "Lo abbiamo visto con la SARS. Lo vediamo quest'anno con l'influenza. E lo vedremo ancora. Così come dopo un'ondata di crimini la gente si affretta a sostenere la polizia, e dopo una cattiva performance dei ragazzi nei test standardizzati vogliamo sostenere le scuole, dopo la SARS vediamo che abbiamo davvero bisogno di sostenere i nostri dipartimenti di salute pubblica. Sono loro che ci danno maggiori possibilità di sopravvivere alla prossima epidemia".