Un esperto condivide le sfide della diagnosi del tumore polmonare non a piccole cellule nelle sue fasi iniziali e come trova il trattamento giusto.
Un tempo il cancro al polmone era una malattia che colpiva principalmente i fumatori. Dopo che, negli anni '60, il chirurgo generale dichiarò che il fumo causava il cancro, il tasso di fumatori diminuì in modo significativo. Alla fine degli anni '90 e all'inizio del 2000 abbiamo assistito a un calo significativo del tasso di mortalità per cancro ai polmoni. Pensiamo che ciò sia dovuto principalmente al fatto che le persone hanno smesso di fumare.
Ora mi capita di diagnosticare un numero sempre maggiore di persone più giovani che non hanno mai fumato. Anzi, molte di loro non hanno mai fumato. Molte di queste persone presentano mutazioni genetiche che favoriscono lo sviluppo del cancro ai polmoni.
Una delle domande principali è: perché stiamo assistendo a questo aumento del cancro ai polmoni nei non fumatori? Non lo sappiamo, ma sospettiamo che possa essere legato all'inquinamento o all'esposizione al radon. La maggior parte delle aree in cui si registra questo aumento sono zone industriali fortemente popolate.
Diagnosi precoce del cancro al polmone
Classicamente si pensa ai sintomi del tumore al polmone come respiro affannoso, tosse e perdita di peso. Ma spesso questi segni e sintomi non sono presenti fino a quando il cancro non si è diffuso. Quando la maggior parte delle persone presenta dei sintomi, la malattia è già al quarto stadio. Ecco perché lo screening è così importante, soprattutto nelle persone che sono forti fumatori. Si vuole identificare il tumore prima che si diffonda, in modo da poter intervenire.
Per i fumatori, è chiaramente dimostrato che l'esecuzione di una TAC a basso dosaggio del torace riduce il rischio di morte per tumore al polmone. Purtroppo, alla maggior parte delle persone viene ancora diagnosticata una malattia al quarto stadio. In questo stadio, la malattia è trattabile, ma non curabile. L'obiettivo del trattamento è alleviare i sintomi e, auspicabilmente, prolungare la vita della persona. Grazie all'implementazione dello screening del cancro al polmone, sto assistendo a un aumento del numero di persone a cui viene diagnosticata una malattia in stadio precoce con un alto tasso di guarigione.
Ma la strada da percorrere è ancora lunga. Probabilmente meno del 10% di coloro che sono eleggibili per lo screening TC si sottopongono effettivamente al test. Credo che parte della ragione sia la mancanza di consapevolezza. Penso anche che ci sia uno stigma legato al cancro ai polmoni. Gli screening per il cancro al seno e al colon sono elevati perché queste malattie non sono viste come causate da qualcosa che si è fatto. Quello che dico alle persone è: "L'unica cosa che serve per ammalarsi di cancro ai polmoni sono i polmoni". Dobbiamo cancellare l'idea che il cancro ai polmoni colpisca solo i fumatori.
Per saperne di più sul cancro
Ogni volta che incontro un nuovo paziente, è fondamentale definire lo stadio della sua malattia. Voglio assicurarmi di disporre di immagini di tutto il corpo della persona, come una risonanza magnetica del cervello e una PET del torace, dell'addome e del bacino, per cercare di capire da dove è partito il cancro e dove si è diffuso. Il passo successivo è quello di ottenere una biopsia del tessuto per definire l'istologia ed eseguire test molecolari che possono aiutare a guidare la gestione e le opzioni di trattamento.
Il test dei biomarcatori è fondamentale nelle persone affette da tumore al polmone. Devo sapere se ci sono alterazioni geniche, come EGFR, KRAS o ALK. Queste mutazioni influenzeranno il trattamento che sceglierò.
Se non ci sono alterazioni genetiche, la cosa successiva che guardo è l'espressione di PDL1 (ligando della morte programmata-1). Mi piace pensare a PDL1 come a un travestimento delle cellule tumorali. Se l'espressione di PDL1 è elevata, il cancro è ben mascherato e il sistema immunitario non può riconoscerlo e attaccarlo. I tumori con un'alta espressione di PDL1 rispondono bene ad alcune immunoterapie. Le persone con bassa espressione di PDL1 necessitano di una combinazione di immunoterapia e chemioterapia.
Quali sono i trattamenti più adatti a voi?
Se una persona ha un tumore in fase iniziale, la indirizzerò da un chirurgo. La chirurgia è un pilastro per i tumori in fase iniziale. Nel tumore al quarto stadio, la terapia chirurgica è del tutto inutile, perché il gatto è già fuori dal sacco. Il cancro si è diffuso.
Cinque o 10 anni fa, avevamo un solo trattamento per i tumori in fase avanzata, la chemioterapia, e il suo successo era limitato. La chemioterapia uccide le cellule tumorali, ma purtroppo può uccidere anche le cellule normali. Quindi provoca effetti collaterali come affaticamento, nausea, vomito e indebolimento del sistema immunitario.
Oggi disponiamo di trattamenti migliori per i tumori di stadio IV. Esiste una terapia mirata, che prende di mira alcune proteine o mutazioni genetiche che aiutano le cellule tumorali a crescere. È molto importante capire subito se una persona ha una mutazione su cui posso agire, perché cambia il tempo di sopravvivenza e le terapie disponibili. Oggi ci sono sette diverse alterazioni genetiche per le quali esistono terapie approvate. Cinque anni fa erano state approvate solo due terapie mirate.
Esiste anche l'immunoterapia, che aiuta il sistema immunitario a riconoscere e attaccare meglio il tumore. Negli ultimi 4-5 anni c'è stato un grande fermento, con molteplici approvazioni di diversi farmaci immunoterapici. Ci sono citochine e vaccini antitumorali che stimolano la risposta del sistema immunitario. Di recente, inoltre, si è lavorato molto sull'utilizzo di terapie adottive con le cellule T. Stiamo sfruttando le nostre stesse cellule immunitarie per cercare di farle riconoscere meglio il cancro.
Chi può beneficiare di una sperimentazione clinica?
Al momento, gli studi clinici sono un'opzione da prendere in considerazione soprattutto quando i trattamenti standard smettono di funzionare. Credo che questo debba cambiare. Dobbiamo pensare a ciò che darà a una persona con tumore al polmone le migliori possibilità di risposta, la risposta più duratura e la migliore qualità di vita.
In ogni fase e in ogni decisione terapeutica che prendo con un paziente, guardo sempre a quali studi clinici sono disponibili. Se vedo uno studio clinico che ritengo abbia maggiori possibilità di funzionare rispetto alla terapia standard disponibile, lo raccomando.
Come è migliorata la sopravvivenza del tumore al polmone?
In passato la sopravvivenza media di una persona affetta da tumore polmonare al quarto stadio era di circa un anno-16 mesi. Oggi, grazie all'uso di farmaci mirati, la sopravvivenza complessiva può superare i 3 anni per alcune persone. Il trattamento con l'immunoterapia ha permesso di ottenere persone vive e vegete a 5 anni. Non abbiamo ancora dati a 10 anni, ma si comincia a parlare della parola "C" - cura - per le persone con malattia in stadio IV che hanno risposto bene all'immunoterapia.
Le persone affette da tumore al polmone vivono sicuramente più a lungo e stanno meglio. Spero che nel corso della mia vita saremo in grado di curare la malattia al quarto stadio.
