Molti ritengono che la politica degli Stati Uniti in materia di donazione di sangue sia obsoleta e discriminatoria. Ma come potrebbe essere un approccio più scientifico?
Per Rawlings e il suo ricercatore principale (PI) fu un momento bizzarro.
Il ricercatore principale era un uomo gay, io ero un uomo gay e c'erano questi due uomini C e tutti noi non potevamo donare", ha detto Rawlings. Ma stavamo comunque, a modo nostro, creando una scienza migliore".
In questo caso, gli aspiranti volontari hanno potuto contribuire con gli anticorpi, non con il sangue intero, cioè con il sangue non ancora diviso nelle sue componenti, come le piastrine e il plasma. Questo perché fin dall'inizio dell'epidemia di HIV, gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM) non potevano donare sangue intero. All'inizio era sempre possibile, anche se avevano fatto sesso con un uomo nel 1978 e non l'avevano mai più fatto. Nel 2018, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha permesso agli omosessuali di donare il sangue se erano in astinenza da 12 mesi. Poi, nel 2020, considerando l'impatto della pandemia COVID-19 sulle scorte di sangue, la FDA ha cambiato nuovamente la politica riducendo l'intervallo di astinenza a 3 mesi.
Molti, tra cui funzionari della Casa Bianca, hanno recentemente sostenuto che l'attuale politica di donazione del sangue è obsoleta e non scientifica. Ma come potrebbe essere una politica di donazione del sangue più scientifica?
Il rischio di contrarre l'HIV attraverso i prodotti del sangue è diminuito negli ultimi 35 anni.
Quella che chiamiamo politica di donazione del sangue negli Stati Uniti è in realtà un insieme di criteri che le persone devono soddisfare prima di essere autorizzate a donare. Include tutto, dall'anamnesi medica e di prescrizione a una serie di domande sul comportamento recente. Queste includono domande su malattie sessualmente trasmissibili, uso di droghe per iniezione non prescritte e tatuaggi recenti, tra le altre cose. Inoltre, gli uomini non devono aver avuto rapporti sessuali con un altro uomo negli ultimi 3 mesi e le donne non devono aver avuto rapporti sessuali con un uomo che ha avuto rapporti sessuali con un altro uomo negli ultimi 3 mesi. Una volta superati tutti questi ostacoli, il personale dei centri ematologici come Impact Life, che fornisce sangue a diverse decine di ospedali negli Stati Uniti, ispeziona le braccia della persona per verificare la presenza di tracce di aghi.
Se non ne trova, il visitatore si sdraia e sanguina, ha dichiarato Louis Katz, medico, direttore medico ad interim di Impact Life. Le fiale di sangue passano poi nel corridoio, dove vengono sottoposte a tipizzazione del sangue e a test per tutto, dal citomegalovirus al virus del Nilo Occidentale, da Zika all'epatite B e C.
E poi, naturalmente, c'è l'HIV, l'infezione simbolo di cui ci preoccupiamo, ha detto il consulente globale per il sangue Jeffrey McCullough, MD, professore emerito di medicina di laboratorio e patologia presso la University of Minnesota Medical School.
Sebbene oggi sia possibile sottoporre a screening tutto il sangue, McCullough ha affermato che le banche del sangue preferiscono iniziare con un campione pulito piuttosto che eliminare i problemi in un secondo momento.
Vogliamo iniziare con un prodotto della massima qualità", ha dichiarato. Sebbene oggi siano disponibili sette test per l'HIV, tra cui PCR, antigene, anticorpo e acido nucleico, i test non sono mai accurati al 100%, ha dichiarato McCullough. La questione del "quanto pulito è abbastanza pulito" è il cuore del problema: È davvero necessario un lungo periodo di astinenza o esiste un modo migliore e più scientifico per ridurre il rischio?
McCullough ha affermato che l'attuale fornitura di sangue è la più sicura che sia mai stata, anche con il rinvio di 3 mesi per la donazione di sangue da parte di uomini gay e bisessuali. E Katz ha detto che la diffusione dell'HIV attraverso la fornitura di sangue è così rara che gli scienziati devono stimarla utilizzando dei modelli.
Con l'evoluzione dei test e delle terapie per l'HIV nel corso del tempo, i modelli mostrano che anche il rischio che l'HIV entri nel sangue è diminuito, ha dichiarato Brian Custer, PhD, direttore dell'epidemiologia e delle politiche del Vitalant Research Institute. Nel 1986, i modelli suggerivano che un'unità di sangue su 22.000 poteva contenere l'HIV. Più di recente, questi modelli stimano il rischio che l'HIV entri nella fornitura di sangue a 1 su 1,5 milioni - 3 milioni.
Ma la politica statunitense in materia di donazioni di sangue è piena di contraddizioni, ha dichiarato Jeff Crowley, ex direttore dell'Ufficio della Casa Bianca per la politica nazionale sull'AIDS. Crowley, ora professore alla Georgetown University Law School, le descrive come ipocrisie dell'attuale sistema.
Negli eterosessuali tolleriamo un alto livello di rischio, mentre per gli omosessuali è quasi una tolleranza zero", ha detto a proposito della politica originale di rinvio a vita. Se un uomo eterosessuale faceva sesso senza preservativo con una prostituta, poteva essere rimandato di 6 mesi. Ma per gli uomini gay il rinvio era a vita. Non ha alcun senso se si cerca di proteggere le persone.
Quindi, cosa protegge il maggior numero di persone nel modo più efficiente, con il minor rischio e la minor quantità di discriminazione? Ecco cosa dice la scienza.
Gli omosessuali non sono gli unici a fare sesso anale, e non sono gli unici a contrarre l'HIV
Secondo i dati del CDC, il sesso anale ricettivo senza preservativo comporta il rischio più elevato di trasmissione dell'HIV, seguito dall'essere il partner insertivo nel sesso anale senza preservativo. Il rischio più alto è poi quello dei partner ricettivi nel sesso vaginale. Il rischio più basso è quello di due donne che fanno sesso non penetrante. Anche se gli uomini gay sono i più propensi a praticare sesso anale ricettivo, non sono gli unici a farlo. Uno studio di modellazione del 2020 pubblicato sull'American Journal of Reproductive Immunology ha suggerito che il 41% delle nuove diagnosi di HIV nelle donne americane è il risultato di sesso anale senza preservativo. Ci sono anche alcuni dati che suggeriscono che, per ragioni sconosciute, il rivestimento rettale delle donne cisgender può essere più vulnerabile all'HIV rispetto a quello degli uomini.
E gli uomini gay non sono gli unici a contrarre l'HIV. Per esempio, nel 2019 quasi 1 trasmissione di HIV su 4 negli Stati Uniti è avvenuta in adulti eterosessuali. Le persone che si iniettano droghe rappresentano il 7% delle nuove diagnosi, secondo il CDC. Al momento, però, la FDA non sta studiando politiche di rinvio per gli eterosessuali a maggior rischio di HIV, ha detto Custer.
Tuttavia, i centri ematologici impediscono alle persone di donare il sangue se negli ultimi 3 mesi hanno avuto precedenti di lavoro sessuale o di assunzione di droghe per via parenterale.
Un approccio più scientifico potrebbe essere quello di chiedere a tutti il proprio comportamento sessuale. Ma non è quello che sta facendo lo studio Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE). Progettato e finanziato dalla FDA, lo studio sta valutando altre opzioni per determinare quando gli uomini gay e bisessuali possono donare il sangue. Lo studio pone agli uomini gay e bisessuali domande sul loro comportamento sessuale, come ad esempio quanti partner hanno avuto di recente e se usano preservativi o farmaci per la prevenzione dell'HIV, noti come profilassi pre-esposizione (PrEP), ha detto Custer. Lo studio non intende testare queste domande tra gli eterosessuali.
Queste sono le domande che un giorno potrebbero essere inserite in un futuro questionario sull'anamnesi dei donatori di sangue, ha detto Custer. Un approccio alla politica contemporaneo e basato sulla scienza è esattamente quello che stiamo cercando di fare.
I test per l'HIV possono rilevare l'infezione prima e con maggiore precisione
All'epoca del divieto di donare il sangue agli omosessuali, non esistevano test per l'HIV. Il divieto era uno strumento spuntato. Ma da tempo è stato sostituito da test HIV accurati, ha detto Katz.
Alla fine degli anni Novanta, avevamo test dell'acido nucleico C PCR, in pratica C, in grado di rilevare l'HIV entro 7-10 giorni, ha detto Katz.
E questo dovrebbe significare, ha detto Rawlings, che un uomo gay che ha avuto una relazione reciprocamente monogama negli ultimi 10 anni, in cui nessuno dei due partner ha l'HIV, dovrebbe essere in grado di donare come chiunque altro. Sono abbastanza fiducioso che si possa dimostrare che gli uomini gay monogami possono donare il sangue in modo sicuro", ha detto Katz.
Rawlings stesso è uno di questi uomini.
Se avessi avuto un nuovo partner sessuale, non protetto e negli ultimi 7 giorni, non dovrei donare il sangue", ha detto. La politica attuale non tiene conto di questo.
I farmaci per la prevenzione dell'HIV possono complicare l'efficacia del test.
Custer, dell'Istituto di Ricerca Vitalant, ha affermato che questa raccomandazione potrebbe avere un problema: La trasmissione dell'HIV mentre qualcuno usa in modo incoerente i farmaci per la prevenzione dell'HIV, sebbene sia rara, potrebbe risultare in una quantità di farmaci nel sangue sufficiente a mantenere il livello di virus nel sangue molto basso. Non è chiaro se i test attuali siano in grado di individuarlo, ha detto.
È qui che entra in gioco lo studio ADVANCE. Oltre a porre domande sul comportamento sessuale degli uomini e ad analizzare il sangue per l'HIV, i ricercatori analizzeranno anche le concentrazioni di uno dei farmaci più comuni della PrEP, il tenofovir. Dopo 2 settimane, i partecipanti torneranno per conoscere i risultati del test dell'HIV e per compilare un altro questionario più lungo sul comportamento personale. Mettendo in relazione le concentrazioni del farmaco con il test dell'HIV, si spera di capire se il rischio teorico è un rischio reale. Custer ha detto che si spera di avere i risultati dello studio all'inizio del prossimo anno.
È anche possibile, ha detto, che le persone che assumono la PrEP abbiano un rischio minore di donare sangue contenente l'HIV perché il farmaco è efficace al 99% nella prevenzione dell'HIV. Al momento si tratta di un paradosso.
Non so se sarà sufficiente", ha detto a proposito dei dati che verranno raccolti. Attraverso un mix di test sui biomarcatori di infezione e sull'uso della PrEP, oltre che sui comportamenti autodichiarati, ci avvicineremo il più possibile alle prove.
Ma forse non è sufficiente. Da quando, nell'aprile 2020, l'FDA ha ridotto a 3 mesi il periodo di differimento per gli MSM, il Transfusion-Transmissible Infection Monitoring System (TTIMS) sta seguendo se c'è stato un aumento delle donazioni contenenti HIV. Finora i ricercatori non hanno analizzato questi dati, ma prevedono di avere i risultati entro la fine del 2022.
Inoltre, non è chiaro se lo studio ADVANCE comporterà una modifica delle politiche di rinvio della FDA per gli uomini gay. In caso affermativo, gli Stati Uniti si uniranno a Regno Unito, Francia e Grecia, tra gli altri, per donare in base al comportamento, non all'identità. Ciò potrebbe rendere idonei 4,2 milioni di persone. In base alla percentuale di persone idonee che effettivamente donano, potrebbero esserci 615.300 pinte di sangue in più.
Qualunque cosa accada, Katz ha detto che è chiaro che la FDA avrà bisogno di nuovi dati per prendere una decisione.
Secondo Katz, una politica scientificamente migliore potrebbe rinviare la donazione di sangue agli omosessuali non monogami per 7-10 giorni dopo l'ultima esperienza sessuale, in modo che i test per l'HIV possano rilevare una nuova infezione, e poi basare le donazioni sul comportamento individuale effettivo invece di un rinvio generalizzato basato sull'identità.
Non c'è motivo per cui non possiamo fare di meglio, ha detto. In conclusione, non abbiamo ancora una buona idea dei migliori approcci comportamentali, e questo è ciò che la ricerca ci chiede.
