I nuovi progressi di risonanza magnetica, TAC ed ecocardiografia svelano i misteri del cuore mal funzionante.
Imaging del cuore: La nuova frontiera
Di Jeanie Lerche Davis Revisione medica di Brunilda Nazario, MD Dall'archivio del medico
Dolori al petto, palpitazioni, infarto: sono i segnali di problemi cardiaci. In passato, questi sintomi potevano comportare un test da sforzo su tapis roulant o un cateterismo cardiaco per diagnosticare il problema.
La situazione sta cambiando con l'avvento delle nuove tecnologie di imaging: TAC, RMN, ecocardiografia tridimensionale (eco 3-D) e PET/CT.
"È una nuova era, siamo al punto di svolta", afferma Robert M. Steiner, MD, FACC, direttore dell'imaging cardiaco e polmonare del Temple University Health System di Philadelphia.
Il test da sforzo tradizionale mostra la funzione del cuore e le sue prestazioni sotto sforzo, come camminare su un tapis roulant o pedalare su una cyclette. Nel cateterismo cardiaco (cardiac cath), il cardiologo può esaminare le valvole, le arterie e le camere mediante l'uso di un colorante di contrasto e un catetere inserito nell'inguine o nel braccio.
Ma con la nuova tecnologia di imaging, "ora possiamo ottenere più o meno le stesse informazioni che potevamo ottenere con i test [più vecchi], e farlo in modo molto meno invasivo", spiega Steiner al medico.
"Tutti questi nuovi esami esaminano la funzione e l'anatomia in modo eccellente. Sono più facili da eseguire e spesso meno costosi", dice Steiner. "E poiché sono meno invasivi, sono più facili per il paziente".
Angiografia con tomografia computerizzata (CTA)
Come strumento diagnostico per le malattie cardiache precoci, la CTA rappresenta un importante progresso. "La CTA è una tecnica migliore per trovare piccole ostruzioni nelle arterie coronarie", afferma Mario Garcia, MD, direttore dell'imaging cardiovascolare della Cleveland Clinic Foundation. "Se c'è un'ostruzione nelle arterie, la CTA è il modo migliore per trovarla".
Lo scanner TC, che assomiglia a una grossa ciambella, è una macchina a raggi X. Un colorante di contrasto viene iniettato nel braccio del paziente e, mentre il paziente è sdraiato su un tavolo, lo scanner CT ruota scattando più immagini, ottenendo immagini altamente dettagliate dei vasi sanguigni e del cuore.
Solo pochi anni fa, la diagnosi avrebbe comportato una procedura di cateterismo cardiaco, che può richiedere un'ora o più, rispetto ai cinque minuti della TAC.
Il cateterismo cardiaco è ancora l'esame migliore per determinare il trattamento dei pazienti con gravi malattie cardiache, afferma Glenn N. Levine, MD, professore di cardiologia al Baylor College of Medicine e direttore del laboratorio di cateterismo cardiaco dello Houston VA.
"Ma con la CTA possiamo escludere o escludere patologie cardiache e arteriose significative, o anomalie congenite, e possiamo vederle in pochi minuti", spiega Levine al medico. "Con la CTA possiamo visualizzare le strutture del cuore e delle arterie coronarie in qualsiasi dimensione, anche tridimensionale. È un test molto valido". Per i pazienti, l'ansia è molto minore rispetto a un cateterismo cardiaco, afferma Steiner. "Il rischio della CTA è minimo. E i risultati sono accurati per oltre il 95%".
Ecocardiografia
L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni - onde sonore ad alta frequenza - per valutare il funzionamento del muscolo cardiaco e delle valvole, la stessa tecnologia utilizzata per garantire che un bambino in via di sviluppo sia sano. In un esame ecografico cardiaco, un dispositivo simile a una bacchetta viene utilizzato per trasmettere onde ultrasonore contro il torace, per produrre immagini in movimento del cuore.
I progressi dell'ecocardiografia hanno migliorato questo mezzo già eccellente, spiega Garcia. "L'ecografia è biologicamente molto sicura. Non utilizza mezzi di contrasto, né radiazioni, quindi può essere ripetuta spesso. E l'ecocardiografia può valutare la funzione del muscolo cardiaco e delle valvole meglio di qualsiasi altra modalità".
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Eco portatile: Gli ecografi di dimensioni ridotte rendono la tecnologia più portatile che mai, spiega Garcia. "Se sei un paramedico, puoi portarlo in elicottero o in ambulanza e ottenere molte informazioni prima che il paziente arrivi in ospedale. Non possiamo farlo con altri dispositivi. Infatti, [possiamo] fare l'eco nello spazio con gli astronauti".
I dispositivi ecografici portatili vengono utilizzati nei programmi sportivi delle scuole superiori e delle università. "C'è sempre una piccola percentuale di studenti-atleti che subiscono una morte cardiaca improvvisa e che sono troppo giovani per aver sviluppato una malattia cardiaca", spiega Garcia. "Possiamo sottoporre gli atleti a screening prima che inizino a praticare sport a livello agonistico. È molto economico".
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Eco tridimensionale: Con l'ecografia tridimensionale, il cardiologo può ottenere più immagini a ultrasuoni dell'interno del cuore e assemblarle in un'immagine completa del cuore in movimento, spiega Steiner. "Ci permette di vedere l'anatomia del cuore in modo diverso e di ottenere ogni tipo di immagine speciale che prima non potevamo ottenere".
L'eco 3D fornisce misurazioni più accurate della funzione del muscolo cardiaco e una visione migliore delle valvole cardiache rispetto a quanto possibile in precedenza, spiega Garcia. "Fornisce anche una misurazione automatica della funzione del muscolo cardiaco. Invece di guardare a occhio, possiamo usare l'analisi computerizzata della forza di contrazione del muscolo cardiaco e della forza di pompaggio del sangue".
La procedura viene utilizzata per valutare complesse patologie cardiache valvolari o congenite, aggiunge. "Poiché si tratta di una tecnologia emergente, stiamo ancora cercando di definirne le applicazioni cliniche".
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Ecografia intracardiaca: L'ecografia viene utilizzata durante le procedure di cateterismo cardiaco, afferma Garcia. "Un piccolo trasduttore viene infilato nel catetere", spiega al medico. "È un modo per portare l'eco all'interno del cuore, in modo da poterlo usare come guida durante una procedura interventistica, come la chiusura di fori nel cuore, l'ablazione di aritmie o l'apertura di una valvola ristretta. L'ecografia fornisce un'immagine più accurata per monitorare la procedura mentre viene eseguita".
Risonanza magnetica del cuore
La risonanza magnetica cardiaca "fornisce il gold standard della funzione cardiaca e dell'anatomia con una qualità d'immagine insuperabile nella valutazione della struttura e della funzione cardiaca in immagini in movimento di qualità 3D", spiega Levine al medico.
La risonanza magnetica cardiaca "ci mostra più dell'ecocardiografia o di un test da sforzo", aggiunge Steiner. "Questi esami hanno dei vantaggi, ma la risonanza magnetica mostra di più in termini di forma, dimensioni, volume e funzione del cuore. Possiamo vedere se ci sono malattie valvolari, anomalie cardiache, tumori cardiaci, coaguli nel cuore - tutto ciò che ha a che fare con l'anatomia e la funzione. Tutti gli altri esami possono mostrarne alcune parti, ma la risonanza magnetica può mostrare tutto".
La risonanza magnetica non comporta l'uso di radiazioni; tuttavia, per creare le immagini vengono utilizzati potenti magneti, per cui alcune persone non possono sottoporsi alla risonanza, come coloro che portano un pacemaker o un defibrillatore. Il mezzo di contrasto non è a base di iodio, quindi non ci sono problemi di allergia.
La risonanza magnetica richiede che il paziente sia sdraiato su un tavolo imbottito all'interno del tubo della risonanza, il che provoca in alcune persone la claustrofobia (un sedativo può aiutare a risolvere il problema). Gli scanner per risonanza magnetica aperti sono stati sviluppati per risolvere il problema della claustrofobia, ma non è un'opzione per le procedure cardiache, dice Steiner.
"Non possiamo usare la risonanza magnetica aperta per il cuore, perché c'è movimento. Se i pazienti soffrono di claustrofobia, possono sottoporsi ad altri esami: ecocardiografia, test da sforzo nucleare o CTA", afferma Steiner.
Scansioni cardiache PET/CT
La tomografia a emissione di positroni (PET), combinata con la CTA, "è il futuro", spiega Steiner. "Avremo i vantaggi combinati della PET e della CTA, in un'unica immagine composita o in immagini affiancate".
La PET è una forma di medicina nucleare: "nucleare" è la piccola dose di materiale radioattivo che viene iniettata prima dell'esame (l'esposizione alle radiazioni è simile a quella di una radiografia standard). Come per la CTA, la PET prevede un dispositivo di scansione a forma di ciambella che acquisisce le immagini.
Con la PET, il cardiologo e il radiologo possono esaminare le funzioni biologiche, come il flusso sanguigno o il metabolismo del glucosio del cuore, spiega Steiner. "Tuttavia, la PET non mostra la forma o il volume del cuore", aggiunge. "La CTA e la risonanza magnetica ce lo mostrano".
Tra i cardiologi si discute se la PET/CTA sia appropriata per la diagnosi cardiaca, afferma Garcia. "La PET è stata molto utile nella diagnosi del cancro. La PET indica se il tumore è attivo o meno, se sta consumando molto sangue. La CTA indica dove si trova il tumore. Ma non ci occupiamo spesso di tumori al cuore".
In cardiologia, Garcia ritiene che la PET/CTA possa essere utile "in circostanze molto specifiche, come quando sappiamo che c'è un'ostruzione ma non sappiamo quanto sia grave. Ma nella maggior parte dei casi sono gli altri esami a dircelo".
Garcia è anche preoccupato per la sicurezza. "Ci sono argomentazioni che sostengono che stiamo somministrando troppe radiazioni quando facciamo entrambi [gli esami] allo stesso tempo", dice.
La PET/CTA "è in evoluzione", dice Levine al medico. "Ha il potenziale per valutare sia l'anatomia che la funzione del cuore e può essere uno strumento diagnostico quando le due cose sono combinate. Ma al momento solo una minoranza di ospedali è in grado di utilizzarla".
Steiner aggiunge che ora Medicare paga la PET/CTA. "Ognuno di questi strumenti ha vantaggi e svantaggi. Vogliamo fare la cosa giusta per ogni paziente e decidere l'approccio migliore".
Garcia osserva che i vecchi test potrebbero essere usati meno o in modo diverso. "Stiamo ancora imparando a conoscere il potenziale di questa nuova tecnologia", afferma.
