Oggi due terzi delle persone sopravvivono all'infarto, grazie ai progressi della medicina. Scoprite come si sono evolute alcune di queste meraviglie mediche.
Speranza per il cuore: I progressi del trattamento
Oggi due terzi delle persone sopravvivono all'infarto, grazie ai progressi della medicina. Scoprite come si sono evolute alcune di queste meraviglie mediche.
Di Martin Downs, MPH Revisione medica di Charlotte E. Grayson Mathis, MD Dagli archivi del medico
Alla fine degli anni '50, quando Douglas James, MD, studiava medicina ad Harvard, era ancora l'era oscura del trattamento delle malattie cardiache. Il tasso di decessi per malattie coronariche negli Stati Uniti era in costante aumento e i medici avevano poche indicazioni pratiche per gli studenti come James su come salvare la vita dei pazienti cardiopatici.
"Era qualcosa di cui si sapeva e per cui non si faceva nulla", dice James, professore associato ed ex primario di cardiologia alla Dartmouth Medical School di Hanover, nello stato americano.
"Usavamo molta morfina e tenevamo le persone a proprio agio", dice.
Che differenza fa mezzo secolo. Oggi i medici hanno a disposizione molti strumenti meravigliosi per mantenere in funzione un cuore malato, e il tasso di mortalità per malattie coronariche continua la ripida discesa iniziata dopo il picco del 1963.
Tuttavia, sarebbe difficile indicare un'innovazione che meriti tutto il merito per il miglioramento dello standard di cura odierno. Ogni innovazione si è basata su un'altra precedente e spesso gli innovatori sono stati ridicolizzati per aver rotto con la tradizione. È stata una scalata lenta e difficile verso l'era relativamente illuminata dei progressi del 21° secolo nel trattamento delle malattie cardiache.
Uno dei primi pionieri fu un medico di nome Werner Forssmann. Nel 1929, come specializzando in chirurgia in un piccolo ospedale di campagna in Germania, Forssmann si interessò alla somministrazione di farmaci direttamente al cuore attraverso un catetere. Eseguì il primo esperimento su se stesso, spingendo un catetere attraverso una vena del braccio fino al cuore. Scese poi nel seminterrato dell'ospedale e scattò una foto a raggi X per dimostrare che il catetere era stato inserito. In altri esperimenti, utilizzò un catetere per iniettare un colorante di contrasto nel cuore, in modo da poterlo vedere più chiaramente sulla pellicola a raggi X.
Molti nella comunità medica si indignarono per il lavoro di Forssmann, presumibilmente per la sua natura audace, ed egli evitò di fare altre ricerche. Altri, tuttavia, hanno sfruttato la sua idea e hanno utilizzato cateteri per misurare la pressione e i livelli di ossigeno all'interno del cuore, colmando così grandi lacune nella comprensione di come il cuore pompa il sangue e di come le malattie ne influenzano il funzionamento. Nel 1956, Forssmann condivise il premio Nobel con Dickinson Richards e Andre Cournand, medici del New York Hospital che studiarono la funzione cardiaca utilizzando i cateteri.
Anticoagulanti per prevenire gli attacchi di cuore
L'importanza di ciò che Forssmann fece nel 1929 fu compresa solo a metà degli anni '70, quando Marcus DeWood, MD, di Spokane, Wash, iniziò a utilizzare l'angiografia, una procedura basata sulle tecniche di Forssmann, per esaminare le ostruzioni nelle arterie delle vittime di infarto. All'epoca, la saggezza convenzionale riteneva che gli attacchi cardiaci fossero solo l'ultimo sussulto di un cuore morente e che non potessero essere invertiti una volta in corso. La ricerca di DeWood sui blocchi coronarici fu ampiamente derisa.
Ma sfidare le idee radicate attraverso una costante indagine scientifica è una forza motrice essenziale alla base di ogni meraviglia medica. "Una volta che si inizia a guardare le cose, cambia la comprensione, cambiano le intuizioni e cambia ciò che si può fare", dice James.
Nel 1980, DeWood pubblicò dati che dimostravano che in quasi tutti gli attacchi cardiaci osservati con l'angiografia, c'era un coagulo che bloccava un'arteria.
"Questo è stato un cambiamento rivoluzionario nella cardiologia", afferma Jon Resar, direttore del Laboratorio di cateterismo cardiaco per adulti della Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora.
A quel punto, i medici si resero conto che i farmaci per rompere i coaguli, che esistevano in varie forme fin dagli anni '30, potevano salvare la vita se somministrati immediatamente dopo un attacco cardiaco. Ora si sa che durante un attacco cardiaco, un coagulo priva parte del cuore di sangue ossigenato, causando la morte del muscolo. Più a lungo dura, più il danno aumenta. Se il coagulo può essere rotto rapidamente, muore meno tessuto cardiaco e si hanno maggiori probabilità di sopravvivenza.
Sono seguite sperimentazioni cliniche sui farmaci che rompono i coaguli, per scoprire se la sopravvivenza migliorava quando venivano utilizzati nel trattamento degli attacchi cardiaci. "Il miglioramento è stato piuttosto pronunciato", afferma Resar.
All'inizio degli anni '80, il miglior antiaggregante disponibile era la streptochinasi, un farmaco ricavato da una coltura batterica. Ma le aziende farmaceutiche si misero presto al lavoro per creare dei "designer" di coagulanti. Nel 1987, la FDA approvò il primo dei farmaci di nuova generazione, chiamato attivatore del plasminogeno tissutale (tPA), per sciogliere i coaguli coronarici dopo gli attacchi di cuore. Nel 1996 la FDA ha approvato il tPA per il trattamento dell'ictus.
Sebbene il tPA sia senza dubbio un salvavita, l'opinione medica attuale ritiene che il miglior trattamento per un attacco cardiaco sia l'angioplastica, una procedura in cui un catetere con un segmento gonfiabile viene spinto fino all'arteria bloccata e gonfiato per rompere il coagulo.
Andreas Gruentzig, MD, di Zurigo, Svizzera, ha eseguito la prima angioplastica nel 1977, su un paziente con stenosi, una condizione in cui un'arteria è stretta e indurita. Dopo le scoperte di DeWood, i medici hanno rapidamente adottato l'angioplastica come strumento per intervenire sugli attacchi cardiaci.
Oltre all'angioplastica, oggi i medici inseriscono un tubo a rete, chiamato stent, che tiene aperta l'arteria. Recentemente, gli stent sono stati rivestiti con un polimero che rilascia un farmaco per evitare che il tessuto cicatriziale si formi nell'arteria e ne provochi l'ostruzione, che era un problema importante.
Oggi, molti ospedali sono dotati di "laboratori di cateterismo" dove un'équipe specializzata può eseguire immediatamente un'angioplastica e inserire uno stent quando arriva una vittima di infarto. I Pronto Soccorso e le cliniche che non dispongono di queste strutture utilizzano farmaci per rompere i coaguli.
Una scossa salvavita al cuore
Con l'aumento della tecnologia, anche le cure mediche diventano sempre più sofisticate. La storia del defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) inizia in realtà con gli esperimenti sull'elettricità all'inizio del secolo scorso. All'inizio degli anni '70, l'ingegneria elettrica era una scienza avanzata e i medici avevano iniziato a sfruttare il potenziale dei dispositivi elettrici per il trattamento delle malattie cardiache.
Michel Mirowski, medico, aveva perso un caro amico a causa di una morte cardiaca improvvisa, causata da un'aritmia, o ritmo cardiaco anomalo. Era determinato a sviluppare un dispositivo impiantabile che potesse correggere le aritmie potenzialmente fatali prima ancora che il paziente si accorgesse del problema. Insieme al collega Morton Mower, MD, si è rivolto a Stephen Heilman, MD, di un'azienda chiamata Medrad di Pittsburgh, per portare avanti la ricerca e realizzare un prodotto commerciale.
"Avere un'idea e realizzare un dispositivo pratico sono due cose diverse", afferma Alois Langer, PhD, un ingegnere elettrico che si unì al team nel 1972, con una laurea appena conseguita al MIT. Fu incaricato di capire come costruire l'ICD immaginato dai medici.
I pacemaker che mantengono il battito cardiaco lento erano già in uso da anni. Ma nessuno aveva tentato di realizzare un defibrillatore automatico impiantabile, in grado di far uscire il cuore da un ritmo anomalo come la fibrillazione ventricolare. Nella fibrillazione ventricolare, gli impulsi elettrici regolari del battito cardiaco si disorganizzano, i ventricoli oscillano caoticamente e il cuore non pompa sangue. È fatale in pochi minuti o addirittura secondi.
Molti medici erano scettici, persino ostili, all'idea, così il team di Mirowski ha sperimentato e armeggiato con il proprio dispositivo per quasi un decennio prima di tentare un test sull'uomo. "Non ricevevamo molto sostegno dalla comunità medica", dice Langer, sottovalutando un po' l'opposizione.
"All'epoca si trattava di un approccio molto radicale", afferma Resar. La maggior parte dei medici riteneva che i farmaci allora disponibili fossero adeguati per controllare le aritmie e che un defibrillatore impiantabile fosse non solo improbabile ma anche inutile.
Nel 1980, presso il Johns Hopkins University Hospital, fu impiantato in un paziente il prototipo di ICD. Aveva più o meno le dimensioni e il peso di un iPod o di un cercapersone, era posizionato nell'addome e i fili arrivavano fino al cuore.
Langer afferma che sono stati realizzati due prototipi, nel caso in cui qualcuno ne avesse fatto cadere uno per terra. "Il primo è caduto davvero", dice.
Una volta inserito il dispositivo, i ricercatori hanno dovuto testarlo, il che significava indurre di proposito una fibrillazione ventricolare nel paziente. Dopo aver fatto ciò, hanno atteso che il dispositivo si accendesse e riportasse il cuore a un ritmo normale. "Sembrava un'eternità", dice Langer, mentre i secondi passavano. Ma ha funzionato.
"Le prime indicazioni per l'uso erano piuttosto rigide", spiega Langer. Per poter utilizzare un ICD, era necessario aver subito una morte cardiaca improvvisa ed essere stati rianimati. Oggi i dispositivi sono utilizzati in modo molto più ampio e sono molto più piccoli. Le persone con insufficienza cardiaca li ricevono abitualmente. Il vicepresidente Dick Cheney ne ha uno.
Langer è passato dagli ICD alla fondazione della Cardiac Telecom Corporation, dove ha sviluppato un sistema di telemetria che tiene traccia dei parametri vitali di un paziente a casa e avvisa i medici o chiama l'ambulanza se qualcosa non va.
Un'oncia di prevenzione è sempre la migliore per il cuore
Sebbene la medicina abbia fatto molta strada rispetto a quelli che James definisce "i brutti tempi andati" della fine degli anni '50 e dell'inizio degli anni '60, egli afferma che "la stragrande maggioranza delle malattie cardiache che trattiamo non sono necessarie".
Per coloro che hanno accesso a cure cardiache di alto livello, è troppo facile pensare che quando avremo i nostri inevitabili attacchi di cuore, i medici saranno in grado di sistemarci e mandarci a casa. Ma la prevenzione - attraverso la dieta, l'esercizio fisico, lo smettere di fumare e l'assunzione di farmaci per abbassare il colesterolo, se necessario - è ancora la cosa più importante.
James ricorda i reparti ospedalieri pieni di persone colpite dalla poliomielite che respiravano con l'aiuto di enormi ventilatori noti come polmoni di ferro. La maggior parte delle malattie cardiache, come la poliomielite, è oggi prevenibile, dice. Concentrarsi esclusivamente sul trattamento delle malattie cardiache in fase terminale è come "lavorare sulla tecnologia per poter andare in giro con il ventilatore invece di sviluppare il vaccino".
