Tipi di piani di assicurazione sanitaria: HMO, PPO, HSA, Fee for Service, POS

Scoprite dal medico i tipi di piani di assicurazione sanitaria disponibili nell'ambito dell'Affordable Care Act.

Come si differenziano i piani? Ognuno di essi paga una determinata quota di costi per una persona mediamente iscritta. I dettagli possono variare da un piano all'altro. Inoltre, le franchigie - l'importo da pagare prima che il piano si assuma il 100% delle spese sanitarie - variano a seconda del piano, e in genere il meno costoso ha la franchigia più alta.

• Platinum: copre in media il 90% delle spese mediche; l'assicurato paga il 10%.

• Gold: copre in media l'80% delle spese mediche; il cliente paga il 20%.

• Silver: copre in media il 70% delle spese mediche; il paziente paga il 30%.

• Bronze: copre in media il 60% delle spese mediche; il paziente paga il 40%.

• Catastrofiche: Le polizze catastrofiche pagano dopo aver raggiunto una franchigia molto alta (8.150 dollari nel 2020). I piani catastrofici devono inoltre coprire gratuitamente le prime tre visite di assistenza primaria e le cure preventive, anche se non si è ancora raggiunta la franchigia.

Ai livelli di assistenza sono associati anche i marchi assicurativi. Alcuni grandi marchi nazionali includono Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser e United.

Ogni marchio assicurativo può offrire uno o più di questi quattro tipi comuni di piani:

• Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO)

• Organizzazioni di fornitori preferenziali?(PPO)

• Organizzazioni di fornitori esclusivi (EPO)

• Piani point-of-service (POS)

• Piani sanitari ad alta deducibilità (HDHP), che possono essere collegati a conti di risparmio sanitario (HSA).

Prendetevi un minuto per scoprire le differenze tra questi piani. Conoscere i vari tipi di piani può aiutarvi a scegliere quello più adatto al vostro budget e alle vostre esigenze di assistenza sanitaria. Per conoscere le specifiche del piano sanitario di un marchio, consultate il riepilogo delle prestazioni.

Organizzazione di mantenimento della salute (HMO)

Una HMO fornisce tutti i servizi sanitari attraverso una rete di fornitori e strutture sanitarie. Con una HMO, il paziente può disporre di:

• La minore libertà di scelta dei fornitori di assistenza sanitaria

• La minor quantità di pratiche burocratiche rispetto ad altri piani

• Un medico di base che gestisce le vostre cure e vi indirizza agli specialisti quando ne avete bisogno, in modo che le cure siano coperte dal piano sanitario; la maggior parte degli HMO richiede un referto prima di poter vedere uno specialista.

Quali medici può vedere?

Tutti quelli della rete HMO. Se ci si rivolge a un medico che non fa parte della rete, si dovrà pagare l'intera fattura. I servizi di emergenza presso un ospedale fuori rete devono essere coperti alle tariffe della rete, ma i medici non aderenti che curano il paziente in ospedale possono fatturare.

Quanto si paga:

• Premio:

  È il costo che si paga ogni mese per l'assicurazione.

• Franchigia:

  Il piano può richiedere il pagamento dell'importo prima di coprire le cure, ad eccezione di quelle preventive.

• Copays e/o coassicurazione per ogni tipo di cura.

  Il copay è un importo forfettario, ad esempio 15 dollari, che si paga al momento dell'assistenza. La coassicurazione è il pagamento di una percentuale delle spese di assistenza, ad esempio il 20%. Queste spese variano a seconda del piano e vengono conteggiate ai fini della franchigia.

Documentazione necessaria.

Non ci sono moduli di richiesta di risarcimento da compilare.

Organizzazione di fornitori preferenziali (PPO)

Con un PPO, il paziente può avere:

• Una discreta libertà di scelta dei fornitori di assistenza sanitaria, più che in un HMO; non è necessario ottenere un mandato dal medico di base per consultare uno specialista.

• Maggiori spese vive se ci si rivolge a medici fuori rete rispetto a quelli in rete.

• Maggiori pratiche burocratiche rispetto ad altri piani se ci si rivolge a fornitori fuori rete

Quali medici si possono vedere.

Tutti quelli della rete del PPO; è possibile rivolgersi a medici fuori rete, ma si pagherà di più.

Quanto si paga:

• Premio:

  È il costo che si paga ogni mese per l'assicurazione.

• Franchigia:

  Alcuni PPO possono prevedere una franchigia. È probabile che il paziente debba pagare una franchigia più alta se si rivolge a un medico fuori rete.

• Copay o coinsurance:

  Il copay è una quota fissa, ad esempio 15 dollari, che si paga al momento dell'assistenza. La coassicurazione è il pagamento di una percentuale delle spese di assistenza, ad esempio il 20%.

• Altri costi:

  Se il medico fuori rete applica tariffe superiori a quelle di altri medici della zona, il paziente potrebbe dover pagare il saldo dopo che l'assicurazione ha versato la sua quota.

Documentazione necessaria.

Se vi rivolgete a un medico convenzionato, le pratiche burocratiche sono minime o inesistenti con un PPO. Se vi rivolgete a un fornitore esterno alla rete, dovrete pagare il fornitore. Poi dovrete presentare una richiesta di risarcimento per farvi rimborsare dal piano PPO.

Organizzazione di fornitori esclusivi (EPO)

Organizzazione di fornitori esclusivi (EPO)

Con un'EPO, si può avere:

• Una discreta libertà di scelta dei fornitori di assistenza sanitaria, più che in un'assicurazione HMO; non è necessario ottenere un mandato dal medico di base per consultare uno specialista.

• Nessuna copertura per i fornitori fuori rete; se ci si rivolge a un fornitore che non fa parte della rete del proprio piano C se non in caso di emergenza C si dovrà pagare l'intero costo.

• Premio più basso rispetto a una PPO offerta dallo stesso assicuratore

Quali medici può vedere?

Tutti quelli della rete dell'EPO; non è prevista alcuna copertura per i fornitori esterni alla rete.

• Premio:?

  È il costo che si paga ogni mese per l'assicurazione.

• Franchigia:?

  Alcune EPO possono avere una franchigia.

• Copay o coinsurance:

  Un copay è una quota fissa, ad esempio 15 dollari, che si paga quando si riceve l'assistenza. La coassicurazione è il pagamento di una percentuale delle spese di assistenza, ad esempio il 20%.

• Altri costi:

  Se vi rivolgete a un fornitore fuori rete, dovrete pagare l'intera fattura.

Sono necessarie delle pratiche burocratiche?

Le pratiche burocratiche con l'EPO sono minime o nulle.

Piano POS (Point-of-Service Plan)

Un piano POS combina le caratteristiche di un HMO con quelle di un PPO. Con un piano POS, è possibile avere:

• Maggiore libertà di scelta dei fornitori di assistenza sanitaria rispetto a un piano HMO

• Una moderata quantità di pratiche burocratiche se ci si rivolge a fornitori fuori rete

• Un medico di base che coordina le vostre cure e che vi indirizza agli specialisti

Quali medici si possono vedere.

È possibile rivolgersi ai medici convenzionati indicati dal proprio medico di base. Può rivolgersi a medici fuori rete, ma pagherà di più.

Quanto si paga:

• Premio:

  È il costo che si paga ogni mese per l'assicurazione.

• Franchigia:

  Il piano può richiedere il pagamento dell'importo di una franchigia prima di coprire le cure al di là dei servizi di prevenzione.

  La franchigia può essere più elevata se ci si rivolge a un fornitore esterno alla rete.

• Copays o coinsurance:

  Al momento dell'assistenza, il paziente pagherà un copay, ad esempio 15 dollari, oppure una coassicurazione, ovvero una percentuale delle spese per l'assistenza.

Documentazione necessaria.

Se si va fuori rete, si deve pagare la fattura medica. Poi si presenta una richiesta di rimborso al proprio piano POS.

Piano catastrofico

Se avete meno di 30 anni potete acquistare un piano sanitario catastrofico. Con un piano sanitario catastrofico si può avere:

• Un premio più basso

• 3 visite di assistenza primaria prima dell'applicazione della franchigia

• Cure preventive gratuite, anche se non è stata pagata la franchigia

Quali medici può vedere?

Tutti quelli della rete del piano; i singoli piani possono prevedere regole aggiuntive sugli specialisti.

Quanto si paga:

• Premio:?

  È il costo che si paga ogni mese per l'assicurazione.

• Franchigia:?

  Un piano sanitario catastrofico prevede una franchigia di 8.150 dollari per un individuo e di 16.300 dollari per una famiglia nel 2020. Dopo aver raggiunto tale franchigia, il piano pagherà il 100% delle spese mediche per le prestazioni coperte.

Sono necessarie delle pratiche burocratiche?

Dovrete tenere traccia delle spese mediche per dimostrare di aver soddisfatto la franchigia.

Piano sanitario ad alta deducibilità con o senza conto di risparmio sanitario

Analogamente a un piano catastrofico, con un piano sanitario ad alta deducibilità (High-Deductible Health Plan, HDHP) potreste pagare meno per la vostra assicurazione. Con un HDHP, si può avere:

• Uno dei seguenti tipi di piani sanitari: HMO, PPO, EPO o POS

• Spese vive più elevate rispetto a molti altri tipi di piani; come altri piani, se si raggiunge l'importo massimo, il piano paga il 100% delle cure.

• Un conto di risparmio sanitario (HSA) per contribuire al pagamento delle cure; il denaro versato in un HSA non è tassato e può essere utilizzato in esenzione fiscale per le spese mediche ammissibili. Per avere un HSA, è necessario essere iscritti a una HDHP.

• Molti piani bronze possono essere considerati HDHP a seconda della franchigia (vedi sotto).

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i medici che si possono vedere

. Questo varia a seconda del tipo di piano: HMO, POS, EPO o PPO.

Quanto si paga:

• Premio:?

  Un HDHP ha generalmente un premio più basso rispetto ad altri piani.

• Franchigia:?

  La franchigia è di almeno 1.400 dollari per un individuo o 2.800 dollari per una famiglia, ma non superiore a 6.900 dollari per un individuo e 13.800 dollari per una famiglia nel 2020. Come per tutti i piani, le cure preventive sono gratuite anche se non si è raggiunta la franchigia.

• Costi aggiuntivi o di rimborso:?

  A parte le cure preventive, quando vi rivolgete a un medico dovete pagare tutti i costi fino alla franchigia. Per pagare questi costi si può utilizzare il denaro contenuto nell'HSA.

È possibile creare un Conto di risparmio sanitario per contribuire al pagamento delle spese. Il contributo massimo che si può versare a un HSA nel 2020 è di 3.550 dollari per gli individui e di 7.100 dollari per le famiglie.

Documentazione da sbrigare.

Conservate tutte le ricevute per poter prelevare il denaro dall'HSA e sapere quando avete raggiunto la franchigia.