Il medico vi aiuta a capire quali sono i vostri diritti con l'assicurazione e come gestire i reclami o i ricorsi se ritenete di essere stati trattati male.
Non è un segreto che le persone e le loro compagnie assicurative a volte si scontrino su quali servizi medici siano coperti.
Molti lettori medici hanno posto domande sui diritti dei consumatori nell'ambito della nuova legge sulla riforma sanitaria, soprattutto quando si tratta di lottare contro una decisione della compagnia assicurativa che sembra ingiusta.
Ecco le risposte ad alcune delle domande più frequenti sulla riforma sanitaria e sulla presentazione di reclami alle compagnie assicurative.
D: Se ritenete che la vostra compagnia di assicurazione sanitaria non stia rispettando le nuove leggi, chi dovete contattare?
A:
Se avete motivo di credere che la vostra compagnia assicurativa non stia rispettando le disposizioni dell'Accountable Care Act, potete contattare il dipartimento assicurativo del vostro Stato per presentare un reclamo.
Se l'assicurazione sanitaria viene stipulata tramite il proprio posto di lavoro, è bene discutere le proprie preoccupazioni con l'ufficio risorse umane. In alternativa, è possibile contattare il Department of Labors Employee Benefits Advisors al numero 866-444-EBSA (3272).
D: Quanto tempo durerà il processo di appello o in quanto tempo devo aspettarmi che la questione venga risolta?
A
: Avete il diritto di appellarvi direttamente al vostro assicuratore se:
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ha negato il pagamento delle cure
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ha stabilito che l'assistenza non era necessaria dal punto di vista medico
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ha dichiarato che il paziente non ha diritto alla prestazione in questione
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ha dichiarato che il suo trattamento è sperimentale
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ha affermato che il paziente è affetto da una patologia preesistente
La nuova legge stabilisce le seguenti tempistiche per l'esame e la decisione del ricorso da parte delle compagnie assicurative:
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72 ore per i rifiuti di cure urgenti
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30 giorni per il rifiuto di cure non urgenti non ancora ricevute
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60 giorni per i dinieghi di prestazioni già ricevute
D: Cosa succede se il mio ricorso alla compagnia assicurativa viene respinto?
A:
Se il ricorso viene respinto, il paziente ha diritto a una spiegazione da parte dell'assicuratore. Il piano è inoltre tenuto a spiegare come presentare un ricorso esterno, in cui il vostro caso viene esaminato da una terza parte indipendente.
Tenete presente che se il vostro caso è urgente e voi o un vostro caro rischiate di ammalarvi sempre di più in assenza di cure, potete chiedere che la revisione interna e quella esterna vengano effettuate contemporaneamente.
D: Questa procedura di appello è già disponibile? Se no, quando entrerà in vigore?
A:
Per molte persone sono già disponibili procedure di ricorso interne ed esterne. Se il vostro piano sanitario è entrato in vigore il 23 marzo 2010 o dopo, il vostro assicuratore deve conformarsi a queste leggi a partire dal 23 settembre 2010.
Tuttavia, se disponete di un piano in vigore prima del 23 marzo 2010, è possibile che si qualifichi per lo status di grandfathered e che le nuove linee guida per i ricorsi non siano applicabili. Per saperne di più sui piani sanitari "grandfathered" e sulle loro conseguenze, consultate il sito web di Families USA, un'organizzazione no-profit di difesa.
Tuttavia, anche se avete un piano sanitario grandfathered, dovreste verificare con il vostro assicuratore e/o con il dipartimento statale delle assicurazioni il vostro diritto di ricorso. La maggior parte degli Stati (44) offre già un processo di appello esterno, anche se le leggi variano notevolmente. Tutti i piani sanitari sono invitati ad adottare le nuove norme prima del 1° luglio 2011.
D: Se ho un reclamo e sto facendo appello alla decisione della mia compagnia assicurativa, cosa devo fare nel frattempo?
A:
Chiedete alla vostra compagnia assicurativa di continuare a pagare le cure fino a quando non verrà presa una decisione in merito al vostro ricorso.
Se la richiesta viene rifiutata, è bene parlare con il medico o l'ospedale che vi ha in cura. Chiedete di concordare un piano di pagamento o se è possibile sospendere gli incassi fino al completamento del processo di appello.
D: Se non pago una fattura medica contestata, il mio credito ne risentirà?
A:
Sì. È importante non ignorare le fatture mediche. Al contrario, è importante collaborare con l'operatore sanitario per concordare un piano di pagamento, in modo che le fatture non vengano inviate a un'agenzia di riscossione, cosa che i fornitori possono fare rapidamente. Questo può danneggiare il vostro rating creditizio.
Se la fattura è già stata mandata all'incasso, parlate con l'agenzia di riscossione e chiedete di pagare subito la fattura. Ma non inviate un centesimo finché l'agenzia non avrà accettato di rimuovere la fattura dal vostro rapporto di credito.
