Che cosa sono tutte quelle informazioni contenute nell'estratto conto e nelle fatture del vostro piano sanitario? Il medico vi aiuta a orientarvi tra i documenti dell'assicurazione sanitaria.
Le linee guida che seguono vi aiuteranno a capire lo scopo di ciascun documento e perché è importante. Questo vi aiuterà a individuare gli errori di fatturazione e a capire come funziona la vostra assicurazione e quali spese dovete sostenere.
1. Che cos'è il riepilogo delle prestazioni e della copertura?
L'Affordable Care Act richiede a tutti gli assicuratori privati e ai piani sanitari dei datori di lavoro di fornire un elenco delle prestazioni incluse nel piano e i dettagli della loro copertura. Il riepilogo deve utilizzare un linguaggio semplice e di facile comprensione per il lettore medio. Un esempio di modulo è disponibile qui.
2. Perché è importante il riepilogo delle prestazioni e della copertura?
Oltre a elencare le prestazioni e i dettagli della copertura, il riepilogo include informazioni su:
-
Diritti e procedure di ricorso e reclamo del paziente
-
I vostri diritti di mantenere la copertura assicurativa o di ottenere una copertura sostitutiva se la vostra compagnia assicurativa smette di offrire l'assicurazione nella vostra zona.
-
Istruzioni su come ottenere informazioni in altre lingue
È consigliabile tenere a portata di mano il riepilogo delle prestazioni e della copertura, in modo da poterlo consultare quando si ha bisogno di prestazioni mediche e si vuole sapere in anticipo come saranno coperte le cure. È utile anche in seguito, quando si riceve una spiegazione delle prestazioni o una fattura.
3. Quali informazioni sono contenute nel riepilogo delle prestazioni e della copertura?
Il riepilogo deve includere:
-
La franchigia
-
La vostra quota di partecipazione ai costi -- la parte del trattamento o del servizio che è a vostro carico
-
Il suo limite di spesa
-
Se il piano prevede una rete di fornitori da utilizzare obbligatoriamente e la differenza di spesa se si utilizza un fornitore fuori rete
-
Se avete bisogno di un rinvio per visitare uno specialista
-
Eventuali servizi o trattamenti non coperti dal piano
-
La copertura del piano per eventi medici comuni, come visite ai medici di base, esami di laboratorio e ricoveri ospedalieri.
4. Che cos'è un glossario uniforme dei termini?
Il glossario definisce con un linguaggio semplice alcuni dei termini assicurativi più comunemente utilizzati. Tra questi termini figurano la coassicurazione, la fatturazione a saldo, l'appello e la necessità medica. Il vostro piano avrà un proprio glossario, ma potete vederne un esempio qui.
5. Che cos'è un EOB?
La compagnia assicurativa invia una spiegazione delle prestazioni quando riceve una richiesta di pagamento da uno dei fornitori di assistenza sanitaria (come medici, specialisti, laboratori, ospedali e cliniche). L'EOB non è una richiesta di pagamento da parte dell'assicurato. L'assicurato non è tenuto a effettuare alcun pagamento quando riceve una EOB (vedi fattura). L'EOB descrive il trattamento medico ricevuto dal fornitore. Nota: alcune HMO non forniscono un EOB perché pagano ai fornitori una tariffa fissa mensile per le cure.
6. Perché l'EOB è importante?
Questo estratto conto è l'occasione per verificare il denaro pagato per l'assistenza sanitaria. Controllando l'EOB, è possibile verificare quanto costa l'assistenza sanitaria. Inoltre, è possibile individuare eventuali errori di fatturazione. Le EOB danno la possibilità di contestare qualsiasi pagamento che non sembri corretto.
7. Quali informazioni sono contenute in un EOB?
Dovrebbe indicare:
-
Nome e indirizzo
-
Numero di polizza
-
Il nome del paziente - voi o la persona che ha ricevuto il trattamento
-
Il nome del medico che ha prestato le cure
-
La data del servizio
-
Il costo del servizio
-
Quanto ha pagato la vostra assicurazione
-
Quanto si deve per questa visita
L'EOB deve contenere anche una breve descrizione dell'assistenza ricevuta dal paziente. Se una parte delle cure non è stata coperta dall'assicurazione, la fattura elettronica ne spiegherà il motivo.
8. Cosa bisogna controllare in ogni EOB?
-
Se ha visto il medico nella data indicata
-
Se si è usufruito dei servizi che il fornitore dichiara di aver effettuato
-
Se vi è stato fatturato più di una volta per lo stesso servizio
-
Quanto ha pagato la compagnia assicurativa per il totale della fattura e se questo corrisponde ai benefici del vostro piano.
-
Se si deve pagare tutto o parte del conto perché non si è raggiunta la franchigia
-
Se la compagnia di assicurazione ha respinto una richiesta di risarcimento e il motivo per cui l'assicurazione ha respinto una richiesta di risarcimento
9. Che cos'è una fattura?
La fattura è una richiesta di pagamento da parte dell'operatore sanitario. Indica l'importo dovuto per le cure mediche dopo che l'assicurazione ha pagato la sua parte.
10. Quali informazioni sono contenute nella fattura?
Deve includere:
-
Il nome e l'indirizzo del medico curante
-
La data della fattura
-
Nome, indirizzo e numero di conto corrente
-
La data del trattamento
-
Il nome del paziente, se non si tratta di lei
-
Una descrizione del servizio medico prestato
-
Quanto è costato il servizio
-
L'importo pagato dalla vostra assicurazione per il servizio
-
L'importo del debito
-
Altri addebiti non pagati che potrebbero essere stati effettuati prima di questa fattura
11. Come si può verificare se la fatturazione è corretta?
Innanzitutto, verificate se la vostra compagnia assicurativa vi ha inviato un EOB relativo ai servizi indicati nella fattura del vostro medico. Questo è molto importante, perché alcuni medici e strutture mediche inviano una fattura prima che la compagnia assicurativa l'abbia pagata.
Queste fatture anticipate mostrano l'intero costo del servizio, non solo la vostra quota. Il paziente deve pagare solo l'importo ancora dovuto dopo che la compagnia assicurativa ha versato la sua quota.
Se si riceve una fattura dalla compagnia assicurativa, è bene tenerla a fianco della fattura per confrontarla:
-
Le date delle cure mediche
-
I servizi per i quali il fornitore sta fatturando
-
L'importo che la compagnia di assicurazione ha accettato di pagare
-
L'importo dovuto
12. Cosa fare se si hanno domande su una fattura?
Chiamare l'ufficio del fornitore di assistenza sanitaria se si hanno domande sulle date delle cure mediche o sulla descrizione dei servizi o delle cure.
Chiamare la propria compagnia assicurativa per qualsiasi domanda sul pagamento. Ad esempio, si potrebbe voler scoprire perché la propria assicurazione non ha coperto un costo o ha pagato solo una parte dell'importo.
13. Come si può combattere una fattura?
Avete il diritto di appellarvi a qualsiasi decisione presa dalla vostra assicurazione sanitaria. L'Affordable Care Act richiede che i piani sanitari prevedano un processo di ricorso interno. In questo modo è possibile contestare le richieste di risarcimento respinte dall'assicuratore. È inoltre possibile scoprire i motivi del rifiuto.
Se il ricorso interno viene respinto, avete anche il diritto a una revisione esterna indipendente. La vostra compagnia di assicurazione dovrebbe inviarvi informazioni su come presentare un ricorso esterno e le informazioni di contatto per l'organizzazione che si occuperà della revisione. La maggior parte degli Stati ha un proprio processo di revisione esterna, solitamente gestito dal dipartimento delle assicurazioni. Alcuni Stati utilizzano un processo di revisione esterna amministrato dal Dipartimento federale della salute e dei servizi umani. Qui potete scoprire se il vostro Stato è uno di questi. Se il processo di revisione esterna è gestito a livello federale, potete presentare il vostro ricorso qui. Potete anche richiedere una revisione esterna accelerata se i tempi standard (45 giorni) mettono in pericolo la vostra vita, la vostra salute o la vostra capacità di funzionare al massimo.
Conservate le copie di tutte le fatture e degli EOB. Conservate anche tutte le lettere del fornitore o della compagnia assicurativa relative a una controversia. Annotate il nome e il numero di telefono di ogni persona con cui parlate della vostra fattura. Includete la data della conversazione. Questi documenti saranno molto utili quando sarà il momento di discutere il vostro caso.
14. Dove si può trovare aiuto per combattere una fattura?
Alcuni Stati hanno programmi di assistenza ai consumatori all'interno dell'ufficio assicurativo statale. È possibile consultare il sito del Center for Medicare and Medicaid Services per scoprire quali aiuti sono disponibili nel proprio Stato. È inoltre possibile ottenere informazioni e assistenza per combattere una fattura medica da:
-
Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti: 888-866-6205
-
Fondazione per la difesa dei pazienti: 800-532-5274
-
Cancer Legal Resource Center (CLRC): 866-843-2572
Se avete un'assicurazione sanitaria tramite il vostro datore di lavoro, potete verificare con il vostro ufficio risorse umane se offrono assistenza.
