Assistenza medica negata?

Non c'è niente di più frustrante e confuso che presentarsi allo studio medico con i sintomi di un problema di salute, per poi sentirsi dire che non è possibile ottenere l'esame diagnostico desiderato, l'invio a uno specialista o un trattamento medico specifico.

Negata l'assistenza medica?

Di Loren Stein Dagli archivi del medico

5 giugno 2000 - Non c'è niente di più frustrante e confuso che presentarsi allo studio medico con i sintomi di un problema di salute, per poi sentirsi dire che non è possibile ottenere l'esame diagnostico desiderato, l'invio a uno specialista o un trattamento medico specifico.

I ricorsi amministrativi e le vie legali sono possibili rimedi a lungo termine, ma nel frattempo la vostra salute o la vostra vita potrebbero essere a rischio. Sebbene sia possibile sconfiggere il proprio medico o addirittura il proprio piano sanitario in tribunale, gli esperti affermano che i pazienti stanno meglio se riescono a risolvere queste controversie senza ricorrere al sistema legale.

"I consumatori che hanno problemi di salute o medici spesso si sentono sopraffatti o impotenti e può essere intimidatorio affrontare il medico o il piano sanitario", afferma Bridget Sheehan-Watanabe, analista di politiche sanitarie e avvocato del Center for Health Care Rights di Los Angeles. "Ma una volta che il consumatore ha capito come risolvere le questioni e sa dove si trova il problema, spesso può riuscire a ottenere le cure di cui ha bisogno".

Prima di richiedere un appello - che può richiedere diversi mesi per essere risolto - gli esperti suggeriscono una serie di passi iniziali per accelerare il processo. Anche rivolgersi a un avvocato può essere utile. Secondo gli esperti, la presenza di un avvocato e la minaccia di un'azione legale possono indurre il medico, l'ospedale o il piano sanitario a prenderne atto. Inoltre, "Tutto è negoziabile", scrive il difensore dei consumatori Jamie Court nel suo libro Making a Killing: HMOs and the Threat to Your Health. Ecco alcuni consigli:

• Cercate di stabilire una comunicazione aperta con il vostro medico. Mantenete la calma e la ragionevolezza. Scoprite perché vi è stata negata l'assistenza e chi l'ha negata: il medico, il gruppo medico o il vostro piano sanitario. Il medico ha presentato una richiesta di autorizzazione e ha ricevuto un rifiuto? In caso affermativo, assicuratevi che venga coinvolto nel tentativo di ottenere le prestazioni. Se vi sentite intimiditi o a disagio nell'interrogare il medico, portate con voi qualcun altro. Mettete per iscritto le vostre domande prima di entrare e prendete appunti.

• Chiedete al medico come viene pagato e quali accordi finanziari ha con il gruppo medico o il piano sanitario. Se il medico ha un incentivo finanziario a rifiutare esami o referti in regime di "capitazione" (in cui il medico o un gruppo medico viene pagato con una quota mensile stabilita per ogni paziente), potreste chiedere l'aiuto della vostra HMO, che non dovrebbe affrontare spese aggiuntive, avendo già pagato per le cure che dovreste ricevere.

• Chiedete immediatamente un secondo parere al supervisore del vostro medico. Se possibile, chiedete un altro parere a un professionista qualificato al di fuori della rete HMO. "Trovate degli alleati nella professione medica", dice Jamie Court. "Quando gli esperti medici sostengono l'assistenza, per le HMO è più difficile negare le cure".

• Recatevi dall'amministratore responsabile dello studio medico del vostro medico e spiegate la necessità dell'esame o del trattamento.

• Richiedere un rifiuto scritto.

• Documentate tutto. Assicuratevi che il medico documenti il trattamento e la sua necessità. Ottenete una copia della vostra cartella clinica.

• Informatevi sui tempi entro i quali deve essere presa la decisione sul trattamento o sulla copertura, tenendo conto del termine entro il quale la mancata esecuzione dell'esame o del trattamento può comportare un danno per il paziente. Nella maggior parte degli Stati esistono regolamenti che stabiliscono tali tempi. Assicuratevi di comunicare chiaramente che conoscete le tempistiche e che devono essere rispettate.

• Procuratevi un avvocato del paziente. "È importante perché avete bisogno di qualcuno che vi difenda e che non abbia paura di sfidare nessuno, perché se siete malati non lo farete", dice Wanda J. Jones, presidente del New Century HealthCare Institute di San Francisco. Scoprite chi può assistervi: contattate l'agenzia di regolamentazione HMO del vostro Stato o i gruppi di difesa dei consumatori.

• Quando è in gioco la vostra salute, potreste dover ricorrere a cure esterne al piano e pagare direttamente le cure. Se le cure sono costose e non si è in grado di pagarle, si può ricorrere a misure più drastiche come l'accensione di un prestito, l'accensione di un secondo mutuo o la richiesta di aiuto finanziario ad amici o parenti.

Loren Stein, giornalista di Palo Alto, California, è specializzata in questioni legali e sanitarie. Il suo lavoro è apparso su California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly e The Christian Science Monitor, tra le altre pubblicazioni.